(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,

заполнившего медицинское свидетельство отчество (при наличии)

о перинатальной смерти)

13. Получатель

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и отношение к мертворожденному (умершему ребенку)

Документ, удостоверяющий личность получателя (вид, серия, номер, кем выдан) _______________________

_________________________ СНИЛС получателя (при наличии)___________________________________________

"____"__________________20_____ г. ________________________________________________________________

(подпись)

линия отреза

--------------------------------------------------------------------------------------------------

23. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)

                                                                   ┌─┐                    ┌─┐
 24. Смерть ребенка (рождение мертвым) произошла(о): от заболевания │1│ несчастного случая │2│
                                                                   └─┘                    └─┘

┌─┐ ┌─┐

          ┌─┐                          ┌─┐                  ┌─┐                          ┌─┐
 убийства │3│ в ходе действий: военных │4│ террористических │5│ род смерти не установлен │6│
          └─┘                          └─┘                  └─┘                          └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

                                 ┌─┐                    ┌─┐        ┌─┐
 25. Лицо, принимавшее роды: врач │1│ фельдшер, акушерка │2│ другое │3│
                                 └─┘                    └─┘        └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

26. Причины перинатальной смерти: Коды по МКБ

  а)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
      (основное заболевание или патологическое состояние плода или ребенка)        └─┴─┴─┘.└─┘

а) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  б)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
       (другие заболевания или патологические состояния плода или ребенка)         └─┴─┴─┘.└─┘

б) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

  в)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
       (основное заболевание или патологическое состояние матери, оказавшее        └─┴─┴─┘.└─┘

в) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  г)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
        (другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие         └─┴─┴─┘.└─┘

г) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

неблагоприятное влияние на плод или ребенка)

  д)                                                                                ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
________________________________________________________________________________   │ │ │ │ │ │
       (другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, смерти)         └─┴─┴─┘.└─┘

д) ┌─┬─┬─┐ ┌─┐

                                                                     ┌─┐
 27. Причины смерти установлены: врачом, только удостоверившим смерть │1│ врачом-акушером-
                                                                     └─┘

┌─┐

                              ┌─┐
гинекологом, принимавшим роды │2│ врачом-неонатологом (или врачом-педиатром), лечившим
                              └─┘

┌─┐

        ┌─┐                         ┌─┐                                        ┌─┐
ребенка │3│ врачом-патологоанатомом │4│ врачом - судебно-медицинским экспертом │5│ фельдшером,
        └─┘                         └─┘                                        └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

          ┌─┐
акушеркой │6│
          └─┘

┌─┐

                                ┌─┐                                    ┌─┐
 28. На основании: осмотра трупа │1│ записей в медицинской документации │2│
                                └─┘                                    └─┘

┌─┐ ┌─┐

                                          ┌─┐          ┌─┐
собственного предшествовавшего наблюдения │3│ вскрытия │4│
                                          └─┘          └─┘

┌─┐ ┌─┐

29. ______________________________________________ ___________ ___________________________________

(должность врача (фельдшера, акушерки), заполнившего (подпись) (фамилия, имя, отчество

медицинское свидетельство о перинатальной смерти) (при наличии)

Руководитель медицинской организации, индивидуальный предприниматель, осуществляющий медицинскую

деятельность (подчеркнуть) ______________________ __________________________________________________

Печать (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

30. Свидетельство проверено ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.