Действующий
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ_________________N_______________
Дата выдачи "________"________________ 20____г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть)
ранее выданное свидетельство:
серия_____________N_____________от "_____"__________________20___г.
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _______________________________________________
┌─┐ ┌─┐
2. Пол мужской │1│ женский │2│
└─┘ └─┘
3. Дата рождения: число _____________ месяц ____________ год _____________
4. Документ, удостоверяющей личность умершего: _______________ серия _____________ номер ___________
кем и когда выдан __________________________________________________________________________________
5. СНИЛС ___________________________________
6. Полис ОМС ________________________________
7. Дата смерти: число____________ месяц_____________год______________час.____________ мин.__________
8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации
район ________________________________________ город _______________________________________________
населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________
дом ____________________ стр. ____________ корп._____________ кв. _______________
┌─┐ ┌─┐
9. Местность: городская │1│ сельская │2│
└─┘ └─┘
10. Место смерти: субъект Российской Федерации _____________________________________________________
район ________________________________________ город _______________________________________________
населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________
дом ____________________ стр. ____________ корп._____________ кв. _______________
┌─┐ ┌─┐
11. Местность городская │1│ сельская │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
12. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│ в стационаре │3│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
дома │4│ в образовательной организации │5│ в другом месте │6│
└─┘ └─┘ └─┘
13.
* Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:
┌─┐ ┌─┐
доношенный (37-41 недель) │1│ недоношенный (менее 37 недель) │2│ переношенный (42 недель
└─┘ └─┘
14.
* Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:
┌─┐
масса тела ребенка при рождении (грамм)______│1│ каким по счету был ребенок у матери
└─┘
┌─┐
(считая умерших и не считая мертворожденных) _______________│2│ дата рождения
└─┘
┌─┐ ┌─┐
матери ______________│3│ возраст матери (полных лет)____________│4│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
фамилия матери ___________│5│ имя ____________│6│ отчество (при наличии) _____________│7│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
15. * Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│ не состоял(а) в
└─┘
┌─┐ ┌─┐
зарегистрированном браке │2│ неизвестно │3│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
16. * Образование: профессиональное: высшее │1│ неполное высшее │2│ среднее
└─┘ └─┘
