серия_____________N_____________от "_____"__________________20___г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего(ей) _______________________________________________

               ┌─┐         ┌─┐
 2. Пол мужской │1│ женский │2│
               └─┘         └─┘

┌─┐ ┌─┐

3. Дата рождения: число _____________ месяц ____________ год _____________

4. Документ, удостоверяющей личность умершего: _______________ серия _____________ номер ___________

кем и когда выдан __________________________________________________________________________________

5. СНИЛС ___________________________________

6. Полис ОМС ________________________________

7. Дата смерти: число____________ месяц_____________год______________час.____________ мин.__________

8. Регистрация по месту жительства (пребывания) умершего(ей): субъект Российской Федерации

район ________________________________________ город _______________________________________________

населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________

дом ____________________ стр. _{____________} корп._____________ кв. _______________

                        ┌─┐           ┌─┐
 9. Местность: городская │1│  сельская │2│
                        └─┘           └─┘

┌─┐ ┌─┐

10. Место смерти: субъект Российской Федерации _____________________________________________________

район ________________________________________ город _______________________________________________

населенный пункт _____________________________ улица _______________________________________________

дом ____________________ стр. _{____________} корп._____________ кв. _______________

                        ┌─┐          ┌─┐
 11. Местность городская │1│ сельская │2│
                        └─┘          └─┘

┌─┐ ┌─┐

                                            ┌─┐                        ┌─┐              ┌─┐
 12. Смерть наступила: на месте происшествия │1│ в машине скорой помощи │2│ в стационаре │3│
                                            └─┘                        └─┘              └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

     ┌─┐                               ┌─┐                ┌─┐
дома │4│ в образовательной организации │5│ в другом месте │6│
     └─┘                               └─┘                └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

13. * Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца:

                           ┌─┐                                 ┌─┐
доношенный (37-41 недель)  │1│  недоношенный (менее 37 недель) │2│ переношенный (42 недель
                           └─┘                                 └─┘

┌─┐ ┌─┐

         ┌─┐
и более) │3│
         └─┘

┌─┐

14. * Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года:

                                             ┌─┐
масса тела ребенка при рождении (грамм)______│1│  каким по счету был ребенок у матери
                                             └─┘

┌─┐

                                                            ┌─┐
(считая умерших и не считая мертворожденных) _______________│2│ дата рождения
                                                            └─┘

┌─┐

                     ┌─┐                                        ┌─┐
матери ______________│3│ возраст матери (полных лет)____________│4│
                     └─┘                                        └─┘

┌─┐ ┌─┐

                          ┌─┐                 ┌─┐                                     ┌─┐
фамилия матери ___________│5│ имя ____________│6│ отчество (при наличии) _____________│7│
                          └─┘                 └─┘                                     └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

                                                                ┌─┐
 15. * Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке │1│ не состоял(а) в
                                                                └─┘

┌─┐

                         ┌─┐            ┌─┐
зарегистрированном браке │2│ неизвестно │3│
                         └─┘            └─┘

┌─┐ ┌─┐

                                            ┌─┐                 ┌─┐
 16. * Образование: профессиональное: высшее │1│ неполное высшее │2│ среднее
                                            └─┘                 └─┘

┌─┐ ┌─┐

                 ┌─┐                ┌─┐          ┌─┐            ┌─┐            ┌─┐
профессиональное │3│ общее: среднее │4│ основное │5│  начальное │6│ дошкольное │7│
                 └─┘                └─┘          └─┘            └─┘            └─┘

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

                                ┌─┐            ┌─┐
не имеет начального образования │8│ неизвестно │9│
                                └─┘            └─┘

┌─┐ ┌─┐