Действующий
__________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________ __________________________________
Подписи сторон (для договора с физическим лицом)
__________________________________
(должность лица, действующего от
имени газораспределительной
__________________________________ __________________________________
(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество заявителя)
__________________________________ __________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к
Правилам подключения
(технологического присоединения)
газоиспользующего оборудования и
объектов капитального строительства
к сетям газораспределения
Типовая форма
акта о подключении (технологическом присоединении), содержащего информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон
о подключении (технологическом присоединении), содержащий информацию
о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной
_________________________________________________, именуемое в дальнейшем
(полное наименование газораспределительной
исполнителем, в лице____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя
газораспределительной организации)
действующего на основании_______________________________________________,
(устава, доверенности, иных документов)
с одной стороны, и______________________________________________________,
(полное наименование заявителя - юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)
именуемый в дальнейшем заявителем, в лице________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)
действующего на основании_______________________________________________,
(устава, доверенности, иных документов)
с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий
акт о том, что в соответствии с
договором о подключении (технологическом
присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального
строительства к сети газораспределения от "___"_________20__г. N_________
(далее - договор) произведено подключение (технологическое присоединение)
объекта капитального строительства, расположенного ______________, к сети
газораспределения, принадлежащей исполнителю_____________________________
________________________________________________________________________.
(наименование сети газораспределения (адрес)
Характеристики выполненного присоединения:_________________________.
