"____"_____________20___г.

____________________________________________, именуемое в дальнейшем

(полное наименование

газораспределительной организации)

исполнителем, в лице____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя

газораспределительной организации)

действующего на основании_______________________________________________,

(устава, доверенности, иных документов)

с одной стороны, и______________________________________________________,

(полное наименование заявителя - юридического лица;

фамилия, имя, отчество заявителя - физического лица)

именуемый в дальнейшем заявителем, в лице________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество лица - представителя заявителя)

действующего на основании_______________________________________________,

(устава, доверенности, иных документов)

с другой стороны, в дальнейшем именуемые сторонами, составили настоящий

акт о том, что в соответствии с договором о подключении (технологическом

присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального

строительства к сети газораспределения от "____"___________20___г. N_____

исполнителю представлены:

1. Проектная документация объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________.

(наименование объекта капитального строительства; проектная организация)

2. Сеть газопотребления, построенная на территории земельного

участка заявителя с кадастровым номером _____________________, по адресу:

________________________, включая газопровод подземный, надземный (нужное

подчеркнуть), диаметр ____ мм, давление ____ МПа, длина ____м и следующее

газоиспользующее оборудование, присоединенное к сети газопотребления:

Порядковый номер	Наименование, тип, марка оборудования	Количество (штук)	Максимальный часовой расход газа (мощность)
			куб. метров в час	тыс. куб. метров в год

Заключение:

1. Проектная документация (в случае, если разработка проектной документации предусмотрена законодательством Российской Федерации) соответствует техническим условиям на подключение (технологическое присоединение) объектов капитального строительства к сетям газораспределения, являющимся неотъемлемой частью договора о подключении (технологическом присоединении) газоиспользующего оборудования и объектов капитального строительства к сети газораспределения от "___"_____________20__г. N _____.

2. Строительно-монтажные работы выполнены в полном объеме в соответствии с проектом заявителя (в случае, если разработка проектной документации предусмотрена законодательством Российской Федерации).

3. Монтаж газоиспользующего оборудования выполнен в полном объеме в соответствии с проектом заявителя (в случае, если разработка проектной документации предусмотрена законодательством Российской Федерации).

4. Сеть газопотребления и газоиспользующее оборудование к подключению (технологическому присоединению) готовы.

Подписи сторон
(для договора с юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем)

Исполнитель Заявитель

__________________________________ __________________________________

(должность лица, действующего от (должность лица, действующего от

имени газораспределительной имени юридического лица)

организации)

__________________________________ __________________________________

(фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество заявителя)

исполнителя)

__________________________________ __________________________________

(подпись) (подпись)

Подписи сторон (для договора с физическим лицом)

Исполнитель Заявитель

__________________________________