(6) Код "2" указывается в случае заполнения заявления о представлении документа, подтверждающего статус налогового резидента Российской Федерации, представителем организации либо представителем физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем, либо представителем физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем.

(7) Указывается с кодом города без пробелов.

┌─┐                                                                                              ┌─┐
│ │                                                                                              │ │
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐           ┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8710 1027 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                               ┌─┬─┬─┐
                                          Стр. │0│0│2│
                                               └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Фамилия __________________________________________________ И. ______ О. ______

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица(1)

                       ┌─┬─┐
Код вида документа(2)  │ │ │
                       └─┴─┘

┌─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия и номер          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи            │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

2. Сведения о времени пребывания физического лица на территории Российской Федерации(3)

Общее количество дней пребывания на За период

территории Российской Федерации(4)

    ┌─┐                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
    │ │ 183 дня или более   с │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │    по      │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
    └─┘                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

в том числе количество дней нахождения за

пределами Российской Федерации:

для лечения

┌─┬─┬─┐
│ │ │ │
└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

для обучения

┌─┬─┬─┐
│ │ │ │
└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

для выполнения работ (оказания услуг) на

морских месторождениях углеводородного сырья

┌─┬─┬─┐
│ │ │ │
└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Примечание: к заявлению могут быть приложены копии документов, подтверждающие получение доходов или право на получение доходов в иностранном государстве, владение имуществом в иностранном государстве, иные факты и обстоятельства, требующие подтверждения статуса налогового резидента Российской Федерации. К таким документам относятся, в том числе: договор (контракт); документы, подтверждающие право владения имуществом; решение общего собрания акционеров о выплате дивидендов или иные документы, подтверждающие выплату дивидендов; копии платежных поручений или кассовые чеки, бухгалтерские справки или иные первичные документы.

К заявлению также могут быть приложены копии документов, подтверждающих пребывание физического лица на территории Российской Федерации в период времени, за который необходимо получить документ, подтверждающий статус налогового резидента Российской Федерации.

Если к заявлению прилагаются документы на иностранном языке, такие документы должны быть переведены на русский язык и заверены в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

_____________________________

(1) Заполняется физическим лицом, у которого отсутствует ИНН.

(2) 21 - паспорт гражданина Российской Федерации; 03 - свидетельство о рождении; 07 - военный билет; 08 - временное удостоверение, выданное взамен военного билета; 10 - паспорт иностранного гражданина; 11 - свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании лица беженцем на территории Российской Федерации по существу; 12 - вид на жительство в Российской Федерации; 13 - удостоверение беженца; 14 - временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации; 15 - разрешение на временное проживание в Российской Федерации; 18 - свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; 23 - свидетельство о рождении, выданное уполномоченным органом иностранного государства; 24 - удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации; 27 - военный билет офицера запаса; 91 - иные документы.

(3) Заполняется физическими лицами, являющимися индивидуальными предпринимателями, или физическими лицами, не являющимися индивидуальными предпринимателями.

(4) Налоговыми резидентами признаются физические лица, фактически находящиеся в Российской Федерации не менее 183 календарных дней в течение 12 следующих подряд месяцев. Период нахождения физического лица в Российской Федерации не прерывается на периоды его выезда за пределы территории Российской Федерации для краткосрочного (менее шести месяцев) лечения или обучения, а также для исполнения трудовых или иных обязанностей, связанных с выполнением работ (оказанием услуг) на морских месторождениях углеводородного сырья.

Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:

________________________ (подпись) ___________________________(дата)

┌─┐                                                                                              ┌─┐
│ │                                                                                              │ │
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐