подтверждающего полномочия представителя │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │_______________________        _____________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   Фамилия, И.О.(2)              Подпись

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

_____________________________

(1) Указывается год, за который необходим документ, подтверждающий статус налогового резидента Российской Федерации.

(2) Здесь и далее отчество указывается при наличии.

(3) Указывается числовой код в соответствии с Общероссийским классификатором стран мира при указании цели с кодом "1". Указывается код иностранного государства, в компетентный орган или иному лицу которого будет представлен документ, подтверждающий статус налогового резидента Российской Федерации.

(4) Заполняется при указании цели с кодом "2".

(5) При выборе данного кода документ, подтверждающий статус налогового резидента Российской Федерации, направляется по почте согласно пункту 5 статьи 31 Налогового кодекса Российской Федерации.

(6) Код "2" указывается в случае заполнения заявления о представлении документа, подтверждающего статус налогового резидента Российской Федерации, представителем организации либо представителем физического лица, являющегося индивидуальным предпринимателем, либо представителем физического лица, не являющегося индивидуальным предпринимателем.

(7) Указывается с кодом города без пробелов.

┌─┐                                                                                              ┌─┐
│ │                                                                                              │ │
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐

┌─┐           ┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ штрих-код └─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8710 1027 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                               ┌─┬─┬─┐
                                          Стр. │0│0│2│
                                               └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Фамилия __________________________________________________ И. ______ О. ______

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность физического лица(1)

                       ┌─┬─┐
Код вида документа(2)  │ │ │
                       └─┴─┘

┌─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Серия и номер          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Кем выдан              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата выдачи            │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

2. Сведения о времени пребывания физического лица на территории Российской Федерации(3)

Общее количество дней пребывания на За период

территории Российской Федерации(4)

    ┌─┐                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
    │ │ 183 дня или более   с │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │    по      │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
    └─┘                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

в том числе количество дней нахождения за

пределами Российской Федерации:

для лечения

┌─┬─┬─┐
│ │ │ │
└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

для обучения

┌─┬─┬─┐
│ │ │ │
└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

для выполнения работ (оказания услуг) на

морских месторождениях углеводородного сырья

┌─┬─┬─┐
│ │ │ │
└─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

Примечание: к заявлению могут быть приложены копии документов, подтверждающие получение доходов или право на получение доходов в иностранном государстве, владение имуществом в иностранном государстве, иные факты и обстоятельства, требующие подтверждения статуса налогового резидента Российской Федерации. К таким документам относятся, в том числе: договор (контракт); документы, подтверждающие право владения имуществом; решение общего собрания акционеров о выплате дивидендов или иные документы, подтверждающие выплату дивидендов; копии платежных поручений или кассовые чеки, бухгалтерские справки или иные первичные документы.