┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(полное наименование организации)

                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

 Код налогового органа на территории субъекта Российской Федерации(3),          ┌─┬─┬─┬─┐
в который будет представляться налоговая декларация в соответствии             │ │ │ │ │
с пунктом 1.1 статьи 386 Налогового кодекса Российской Федерации               └─┴─┴─┴─┘

Код налогового органа на территории субъекта Российской Федерации(3), ┌─┬─┬─┬─┐

 Налоговый период, в котором применяется предусмотренный пунктом 1.1 статьи 386 ┌─┬─┬─┬─┐
Налогового кодекса Российской Федерации порядок представления налоговой        │ │ │ │ │
декларации                                                                     └─┴─┴─┴─┘

Налоговый период, в котором применяется предусмотренный пунктом 1.1 статьи 386 ┌─┬─┬─┬─┐

                                    ┌─┬─┬─┐
Настоящее уведомление составлено на │0│0│1│ странице с приложением подтверждающих
                                    └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┬─┐
документов (копий) на │ │ │ │ листах
                      └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

──────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────

Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа

указанных в настоящем уведомлении, │ Сведения о представлении уведомления

подтверждаю: │

┌─┐                                       │
 │ │ 1 - налогоплательщик,                 │
 └─┘ 2 - представитель налогоплательщика   │

┌─┐ │

                                          │                                         ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Настоящее уведомление представлено (код) │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                         └─┴─┘

│ ┌─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │на │0│0│1│ странице с приложением копии документа
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │на │ │ │ │ листах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

(фамилия, имя, отчество(4) руководителя │ └─┴─┴─┘

организации либо представителя полностью)│

                                           │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                          │Дата представления       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │уведомления              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │

Подпись_______ Дата └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                           │Зарегистрировано   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                          │за N               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Подпись_______ Дата └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│____________________________ ________________

│ Фамилия, И.О.(4)            Подпись

______________________________

(1) Для российской организации указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения, для иностранной организации, осуществляющей деятельность на территории Российской Федерации через постоянное представительство, указывается ИНН в соответствии со свидетельством о постановке на учет иностранной организации в налоговом органе.

(2) Для российской организации указывается код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе, для иностранной организации, осуществляющей деятельность на территории Российской Федерации через постоянное представительство, указывается КПП в соответствии со свидетельством о постановке на учет иностранной организации в налоговом органе.

(3) Справочная информация о кодах налоговых органов размещается на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

(4) Отчество указывается при наличии.

┌─┐                                                                                              ┌─┐
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐