│ ┌─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │   ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │на │0│0│1│ странице с приложением копии документа
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   └─┴─┴─┘

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┐

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │на │ │ │ │ листах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

(фамилия, имя, отчество(4) руководителя │ └─┴─┴─┘

организации либо представителя полностью)│

                                           │                         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                          │Дата представления       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │уведомления              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │

Подпись_______ Дата └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                           │Зарегистрировано   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                          │за N               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Подпись_______ Дата └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Наименование и реквизиты документа, │

подтверждающего полномочия представителя │

налогоплательщика │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│____________________________ ________________

│ Фамилия, И.О.(4)            Подпись

______________________________

(1) Для российской организации указывается идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе по месту ее нахождения, для иностранной организации, осуществляющей деятельность на территории Российской Федерации через постоянное представительство, указывается ИНН в соответствии со свидетельством о постановке на учет иностранной организации в налоговом органе.

(2) Для российской организации указывается код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) в соответствии со свидетельством о постановке на учет российской организации в налоговом органе, для иностранной организации, осуществляющей деятельность на территории Российской Федерации через постоянное представительство, указывается КПП в соответствии со свидетельством о постановке на учет иностранной организации в налоговом органе.

(3) Справочная информация о кодах налоговых органов размещается на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

(4) Отчество указывается при наличии.

┌─┐                                                                                              ┌─┐
└─┘                                                                                              └─┘

┌─┐ ┌─┐