Форма по КНД 1114232

________________________________________________ В налоговый орган _________________________

(фамилия, имя, отчество нотариуса, занимающегося (наименование налогового

частной практикой, или помощника нотариуса либо органа)

иного замещающего нотариуса лица,

осуществившего выдачу свидетельства о праве на

                    наследство)                                                ┌─┬─┬─┬─┐
                                                         Код налогового органа │ │ │ │ │
    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                                  └─┴─┴─┴─┘

наследство) ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

СВЕДЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПРАВЕ НА НАСЛЕДСТВО

                                            ┌──┬──┐
                               Тип документа │  │  │
                                            └──┴──┘

┌──┬──┐

01 первичный

02 корректирующий

03 аннулирующий

     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                    _______________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

(подпись)

ЛИСТ А

1. Сведения о наследодателе

                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 1.1. Фамилия                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
 1.2. Имя                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
 1.3. Отчество (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 1.4. ИНН (при наличии)      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

         ┌─┐         ┌─┐
 1.5. Пол │ │ мужской │ │ женский (нужное отметить знаком "V")
         └─┘         └─┘

┌─┐ ┌─┐

                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 1.6. Дата рождения          │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

1.7. Место рождения ________________________________________________________________________

1.8. Сведения о документе, удостоверявшем личность (при наличии сведений):

                               ┌─┬─┐
 1.8.1. Код вида документа      │ │ │
                               └─┴─┘

┌─┬─┐

1.8.2. Серия и номер _________________________________________________

1.8.3. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________________________

______________________________________________________________________________________

                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 1.8.4. Код подразделения органа, выдавшего документ (при наличии)             │ │ │ │ │ │ │ │
                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.8.5. Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                                ┌─┬─┬─┐
 1.9. Гражданство (код страны)   │ │ │ │
                                └─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┐

                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 1.10. Дата смерти     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

1.11. Реквизиты свидетельства о смерти:

1.11.1. Серия и номер ________________________________________________

                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
 1.11.2. Дата выдачи         │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐