Действующий
_________________________________________________________________________
Чем болел за последний месяц_____________________________________________
Подпись_____________________
──────────────────────────────
1 В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за
исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания",
"контактный телефон" не заполняются.
──────────────────────────────
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. N 803н
Индивидуальная карта донора ооцитов
┌──────────────────────────────┐
│ │
└──────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────┐
Дата заполнения "____"______________20___г.
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Дата рождения____________________________
Национальность__________________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Паспортные данные________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Образование______________________Профессия_______________________________
Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных
факторов (да/нет) Если да, какие?________________________________________
_________________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет). Возраст последнего ребенка____________лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие_____________________
_________________________________________________________________________
Употребление алкоголя (с частотой_________________/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача (никогда не употреблял/с частотой ______________________
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-
венерологическом диспансере / психоневрологическом диспансере /
наркологическом диспансере_________________
Рост_________________Вес___________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос_____________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
