Действующий
Дата рождения____________________________
Национальность__________________________
Расовая принадлежность___________________________________________________
Паспортные данные________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Фактический адрес проживания_____________________________________________
_________________________________________________________________________
Контактный телефон_______________________________________________________
Образование______________________Профессия_______________________________
Подвергается ли воздействию вредных и/или опасных производственных
факторов (да/нет) Если да, какие?________________________________________
_________________________________________________________________________
Семейное положение (не замужем/замужем/разведена)
Наличие детей (есть/нет). Возраст последнего ребенка____________лет
Наследственные заболевания в семье (есть/нет), какие_____________________
_________________________________________________________________________
Употребление алкоголя (с частотой_________________/не употребляю)
Употребление наркотических средств и/или психотропных веществ без
назначения врача (никогда не употреблял/с частотой ______________________
Сифилис, гонорея, гепатит (не болел/болел)
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при
обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С? (да/нет)
Находится/не находится под диспансерным наблюдением в кожно-
венерологическом диспансере / психоневрологическом диспансере /
наркологическом диспансере_________________
Рост_________________Вес___________________
Волосы (прямые/вьющиеся/кудрявые)
Цвет волос_____________________________
Глаза (большие/средние/маленькие)
Разрез глаз (европейский/азиатский)
Цвет глаз (голубые/зеленые/серые/карие/черные)
Лицо (круглое/овальное/узкое)
Нос (большой/средний/маленький)
Форма носа (прямой/с горбинкой/курносый/широкий)
Лоб (высокий/низкий/обычный)
Наличие стигм__________________________________
Телосложение (нормостеник/астеник/гиперстеник)
Размер одежды __________обуви___________бюстгальтера_____________________
Карта обследования донора ооцитов
┌──────────────────────────┐
│ │
└──────────────────────────┘
┌──────────────────────────┐
Ф.И.О.___________________________________________________________________
Группа крови и Rh-фактор:_____________(________) Rh (__________)
Вид обследования | Дата | Заключение специалиста / результат |
| Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) | | Противопоказаний к донорству ооцитов нет |
| Заключение врача-психиатра | | Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено |
| Заключение врача-психиатра-нарколога | | Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено |
| Прием (осмотр,консультация)врача-терапевта | | Противопоказаний к донорству ооцитов нет |
| Прием (осмотр,консультация)врача-акушера-гинеколога | | Противопоказаний к донорству ооцитов нет |
| Электрокардиограмма | | |
| Флюорография легких | | |
| Ультразвуковое исследование матки и придатков | | |
| Ультразвуковое исследование молочных желез | | |
| Цитогенетическое исследование (кариотип) | | |
| Определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) | | |
| Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | | |
| Определение антител класса G (IgG) и класса М (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови | | |
| Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови | | |
| Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови | | |
| Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови | | |
| Общий (клинический) анализ крови | | |
| Анализ кровибиохимическийобщетерапевтический | | |
| Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | | |
| Анализ мочи общий (клинический) | | |
| Микроскопическое исследование влагалищных мазков | | |
| Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) | | |
| Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) | | |
| Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла | | |
| Исследование уровня антимюллерова гормона в крови | | |
Чем болела за последние 2 месяца_________________________________________
