Действующий
Вид обследования | Дата | Заключение специалиста / результат |
| Результаты медико-генетического обследования (заключение врача-генетика) | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | |
| Заключение врача-психиатра | Диспансерное наблюдение в психоневрологическом диспансере не установлено | |
| Заключение врача-психиатра-нарколога | Диспансерное наблюдение в наркологическом диспансере не установлено | |
| Прием (осмотр,консультация)врача-терапевта | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | |
| Прием (осмотр,консультация)врача-акушера-гинеколога | Противопоказаний к донорству ооцитов нет | |
| Электрокардиограмма | ||
| Флюорография легких | ||
| Ультразвуковое исследование матки и придатков | ||
| Ультразвуковое исследование молочных желез | ||
| Цитогенетическое исследование (кариотип) | ||
| Определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) | ||
| Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови | ||
| Определение антител класса G (IgG) и класса М (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови | ||
| Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови | ||
| Определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови | ||
| Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови | ||
| Общий (клинический) анализ крови | ||
| Анализ кровибиохимическийобщетерапевтический | ||
| Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) | ||
| Анализ мочи общий (клинический) | ||
| Микроскопическое исследование влагалищных мазков | ||
| Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) | ||
| Молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium) | ||
| Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови на 2-5 день менструального цикла | ||
| Исследование уровня антимюллерова гормона в крови |
1 В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания", "контактный телефон" не заполняются.
N п/п | Ф.И.О. пациента | Поступление спермы | Вид и среда криоконсервации | Место хранения в криохрани- лище | Число порций спермы | ФИО, подпись эмбриолога | Дата размораживания спермы | Расход спермы | ФИО, подпись эмбриолога | |||
дата сдачи спермы | спермо-грамма | число израсходованных порций спермы | результат исследования размороженной спермы | число оставшихся порций криоконсервированной спермы | ||||||||
N п/п | N (код) донора спермы | Поступление спермы | Вид и среда криоконсервации | Место хранения в криохрани- лище | Число порций спермы | ФИО, подпись эмбриолога | Дата размораживания спермы | Расход спермы | ФИО, подпись эмбриолога | |||
дата сдачи спермы | спермо-грамма | число израсходованных порций спермы | результат исследования размороженной спермы | число оставшихся порций криоконсервированной спермы | ||||||||
N п/п | Ф.И.О. пациентки | N медицинской карты амбулаторного больного 1 | Дата криоконсервации | Число ооцитов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения ооцитов | ФИО, подпись эмбриолога | Дата | Число размороженных ооцитов | Число оставшихся ооцитов | Число размноженных /число оплодотворенных ооцитов | ФИО, подпись эмбриолога |
1 форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).
N п/п | N (код) донора ооцитов | Поступление ооцитов | Расход ооцитов | Номер медицинской карты амбулаторного больного 1 (реципиента) | ФИО, подпись эмбриолога | ||||||
Дата забора ооцитов | Число ооцитов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения ооцитов | ФИО, подпись эмбриолога | Дата инсеминации | Число размороженных ооцитов | Качество размороженных ооцитов | ||||
1 форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).
N п/п | Ф.И.О. пациентов | N медицинской карты амбулаторного больного 1 | Дата криоконсервации | Число эмбрионов | Сутки развития эмбрионов | Стадия и качество/ оценка эмбрионов | Вид и среда криоконсервации | Место хранения эмбрионов | ФИО, подпись эмбриолога | Дата | Число размороженных эмбрионов | Качество эмбрионов после размораживания | Число перенесенных эмбрионов | Число оставшихся эмбрионов | ФИО, подпись эмбриолога |
1 форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).