¹ В случае анонимного донорства графы "ФИО", "дата рождения" (за исключением года), "паспортные данные", "фактический адрес проживания", "контактный телефон" не заполняются.

──────────────────────────────

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированной спермы пациентов

N п/п

Ф.И.О. пациента

Поступление спермы

Вид и среда криоконсервации

Место хранения в криохрани- лище

Число порций спермы

ФИО, подпись эмбриолога

Дата размораживания спермы

Расход спермы

ФИО, подпись эмбриолога

дата сдачи спермы

спермо-грамма

число израсходованных порций спермы

результат исследования размороженной спермы

число оставшихся порций криоконсервированной спермы

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированной донорской спермы

                                                                     ┌─────────────────────────────┐
                                                                     │                             │
                                                                     └─────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┐

Код анонимного донора

N п/п

N (код) донора спермы

Поступление спермы

Вид и среда криоконсервации

Место хранения в криохрани- лище

Число порций спермы

ФИО, подпись эмбриолога

Дата размораживания спермы

Расход спермы

ФИО, подпись эмбриолога

дата сдачи спермы

спермо-грамма

число израсходованных порций спермы

результат исследования размороженной спермы

число оставшихся порций криоконсервированной спермы

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных ооцитов пациенток

N п/п

Ф.И.О. пациентки

N медицинской карты амбулаторного больного 1

Дата криоконсервации

Число ооцитов

Вид и среда криоконсервации

Место хранения ооцитов

ФИО, подпись эмбриолога

Дата

Число размороженных ооцитов

Число оставшихся ооцитов

Число размноженных /число оплодотворенных ооцитов

ФИО, подпись эмбриолога

──────────────────────────────

¹ форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).

──────────────────────────────

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных донорских ооцитов

N п/п	N (код) донора ооцитов	Поступление ооцитов					Расход ооцитов			Номер медицинской карты амбулаторного больного 1 (реципиента)	ФИО, подпись эмбриолога
		Дата забора ооцитов	Число ооцитов	Вид и среда криоконсервации	Место хранения ооцитов	ФИО, подпись эмбриолога	Дата инсеминации	Число размороженных ооцитов	Качество размороженных ооцитов

──────────────────────────────

¹ форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).

──────────────────────────────

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных эмбрионов пациентов

N п/п

Ф.И.О. пациентов

N медицинской карты амбулаторного больного 1

Дата криоконсервации

Число эмбрионов

Сутки развития эмбрионов

Стадия и качество/ оценка эмбрионов

Вид и среда криоконсервации

Место хранения эмбрионов

ФИО, подпись эмбриолога

Дата

Число размороженных эмбрионов

Качество эмбрионов после размораживания

Число перенесенных эмбрионов

Число оставшихся эмбрионов

ФИО, подпись эмбриолога

──────────────────────────────

¹ форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях", утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).

──────────────────────────────

Журнал учета, хранения и использования криоконсервированных эмбрионов доноров

N п/п

N (код) донора ооцитов для эмбрионов

N (код) донора спермы для эмбрионов

Дата криоконсервации

Число эмбрионов

Сутки развития эмбрионов

Стадия и качество/ оценка эмбрионов

Вид и среда криоконсервации

Место хранения эмбрионов

ФИО, подпись эмбриолога

Дата

Число размороженных эмбрионов

Качество эмбрионов после размораживания

Число перенесенных эмбрионов

Число оставшихся эмбрионов

ФИО, подпись эмбриолога

Журнал учета искусственных инсеминаций

Дата	Ф.И.О. пациентки	N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях/ карты стационарного больного	Номер донора	Донорская/ гомологичная сперма	Замороженная/ не подвергнутая криоконсервации сперма	Спермограмма	Проведено процедур ИОСД	ФИО, подпись эмбриолога

Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с применением вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации

Я (Мы),_____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., год рождения)

Прошу (просим) провести мне (нам) лечение бесплодия с применением программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

- экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);

- экстракорпорального оплодотворения яйцеклетки путем инъекции сперматозоида в нее (ИКСИ);

- искусственной инсеминации (ИИ) с использованием:

криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы;

криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов;

криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов.

Прошу (просим) провести преимплантационное генетическое тестирование эмбрионов/ооцитов.

Мне (Нам) разъяснен порядок проведения лечения программой ЭКО/ ИКСИ/ИИ и известно, что:

для лечения может потребоваться не одна попытка прежде, чем наступит беременность;