Действующий
Заявитель _______________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица (если имеется),
Ф.И.О.
*(1) индивидуального предпринимателя)
в лице __________________________________________________________________
(Ф.И.О.
*(1) руководителя юридического лица, представителя заявителя
Просит выдать заключение о том, что заявитель производит
товар ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование минеральной питьевой лечебной, лечебно-столовой и
минеральной природной столовой воды, лечебной грязи)
обладающий особыми свойствами, указанными в Государственном реестре
географических указаний и наименований мест происхождения товаров
Российской Федерации, которое прилагается к заявлению о продлении срока
действия исключительного права на наименование места происхождения
регистрационный номер ___________________________________________________
Основной государственный регистрационный
номер индивидуального предпринимателя ___________________________________
телефон (___)____________ электронная почта ____________________________.
Почтовый адрес: ________________________________________________________.
Место нахождения: ______________________________________________________.
Адрес производства: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование и границы географического объекта, на территории
которого осуществляются все стадии производства товара, оказывающие
существенное влияние на формирование особых свойств товара ______________
________________________________________________________________________.
Наименование месторождения минеральной питьевой лечебной,
лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды, лечебной грязи __
________________________________________________________________________.
Границы участка месторождения минеральных вод минеральной питьевой
лечебной, лечебно-столовой и минеральной природной столовой воды,
лечебной грязи _________________________________________________________.
Номер ранее государственной регистрации наименования места
происхождения товара, номер ранее выданного свидетельства об
исключительном праве на наименование места происхождения товара ________.
К настоящей Заявке прилагаются следующие документы:
1) ___________________________________________________________ на ____ л.
2) ___________________________________________________________ на ____ л.
3) ___________________________________________________________ на ____ л.
4) ___________________________________________________________ на ____ л.
5) ___________________________________________________________ на ____ л.
6) ___________________________________________________________ на ____ л.
7) ___________________________________________________________ на ____ л.
8) ___________________________________________________________ на ____ л.
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)
