│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Руководитель обособленного подразделения │

│ 11 │организации (по доверенности) ____________________________________________________________ │

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │                                                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Исполнитель _______________________________________________________________________________________ │

│ 12 │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Главный бухгалтер (при наличии) __________________________________________________________________ │

│ 13 │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

├───────┤ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

│ 14 │ М.П. │

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере │

│ │природопользования │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

 │  15   │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │  Декларация представлена:                                                   │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │   │
│       │                                                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ 15 │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

├───────┤ цифрами: день, месяц, год │

│       │уполномоченным  ┌─┐               ┌─┐                         ┌─┬───┐                                │
│       │представителем  │ │      по почте │ │                      на │ │   │ страницах                      │
 │  16   │                └─┘               └─┘                         └─┴───┘                                │

│ │уполномоченным ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬───┐ │

│ │ (нужное отметить знаком X) Зарегистрирован за N _____________│

├───────┤ │

│ │_______________________________________________________________________________________ ___________ │

│ 17 │(фамилия, и.о. и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы (подпись) │

│ │по надзору в сфере природопользования) │

└───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                                       ┌─┬─┐
                                                                                            Страница N │ │ │
                                                                                                       └─┴─┘

┌─┬─┐

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
 │                          Информация о суммах платы, подлежащих внесению в бюджет                           │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                                                                                            │
│       ┌───────────────────────────┬──────────────────────────┐                                             │
│       │    Категория объекта,     │       Сумма платы,       │                                             │
│       │  оказывающего негативное  │  подлежащая внесению в   │                                             │
│       │ воздействие на окружающую │          бюджет          │                                             │
│       │           среду           │                          │                                             │
│       ├───────────────────────────┼──────────────────────────┤                                             │
│       │                           │                          │                                             │
│       ├───────────────────────────┼──────────────────────────┤                                             │
│       │                           │                          │                                             │
│       ├───────────────────────────┼──────────────────────────┤                                             │
│       │                           │                          │                                             │
│       ├───────────────────────────┼──────────────────────────┤                                             │
│       │                           │                          │                                             │
│       ├───────────────────────────┼──────────────────────────┤                                             │
│       │           ИТОГО           │                          │                                             │
│       └───────────────────────────┴──────────────────────────┘                                             │

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│Достоверность и полноту сведений, указанных на данных страницах, подтверждаю: │

│ │

│                                                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                        │
│Исполнитель      _________________________________________     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                        │
│                          (подпись, ф.и.о.)                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴                        │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ цифрами: день, месяц, год │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                                                                                       ┌─┬─┐
                                                                                            Страница N │ │ │
                                                                                                       └─┴─┘