│       │                                                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
 │   8   │Код причины постановки на учет                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
│       │                                                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│       │                         ┌─┬─┬─┐                                        ┌─┬─┬─┐                      │
 │   9   │Декларация составлена на │ │ │ │ страницах с приложением подтверждающих │ │ │ │ листах               │
│       │                         └─┴─┴─┘ документов или их копии на             └─┴─┴─┘                      │

│ │ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Руководитель юридического лица или │

│ 10 │лицо, уполномоченное на осуществление действий на │

│ │подписание Декларации от имени юридического │

│ │лица, либо индивидуальный предприниматель │

│ │ ____________________________________________________________________________│

│ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)│

│ │ │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │   │
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘г. │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Руководитель обособленного подразделения │

│ 11 │организации (по доверенности) ____________________________________________________________ │

│ │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │                                                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Исполнитель _______________________________________________________________________________________ │

│ 12 │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

├───────┤ │

│ │Главный бухгалтер (при наличии) __________________________________________________________________ │

│ 13 │ (фамилия, имя, отчество) │

│       │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │                                                                             │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ г.│
│       │ ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

├───────┤ (подпись) цифрами: день, месяц, год │

│ 14 │ М.П. │

│ │ │

├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │Сведения территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере │

│ │природопользования │

│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

 │  15   │                                                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│       │  Декларация представлена:                                                   │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │   │
│       │                                                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │

│ 15 │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

├───────┤ цифрами: день, месяц, год │

│       │уполномоченным  ┌─┐               ┌─┐                         ┌─┬───┐                                │
│       │представителем  │ │      по почте │ │                      на │ │   │ страницах                      │
 │  16   │                └─┘               └─┘                         └─┴───┘                                │

│ │уполномоченным ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬───┐ │

│ │ (нужное отметить знаком X) Зарегистрирован за N _____________│

├───────┤ │

│ │_______________________________________________________________________________________ ___________ │

│ 17 │(фамилия, и.о. и должность должностного лица территориального органа Федеральной службы (подпись) │