Код объекта* __________________________________________________________________________________________________

ОКТМО объекта* ________________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения объекта* ______________________________________________________________________________

Наименование объекта размещения отходов ______________________________________________________________________

Регистрационный номер объекта размещения отходов _____________________________________________________________

(в случае его присвоения)

Адрес места нахождения объекта

размещения отходов ____________________________________________________________________________

Реквизиты разрешительного документа,

на основании которого осуществляется

размещение отходов _____________ N _______________ Срок действия __________________________

Лицензия на деятельность по размещению отходов I-IV классов опасности _________ N ___________

                                           ┌───┐                                  ┌───┐
Характеристика объекта размещения отходов: │   │ Включен в государственный реестр │   │ Не включен в государственный реестр
                                           └───┘ объектов размещения              └───┘ объектов размещения

┌───┐ ┌───┐

отходов отходов

                                                                                  ┌───┐
                                                                                  │   │ Не оказывает негативное воздействие
                                                                                  └───┘ на окружающую среду

┌───┐

Решение территориального органа Федеральной службы в сфере природопользования

об исключении негативного воздействия на окружающую среду __________________________________________

N  п/п

Наименование вида отходов

Код отходов в соответствии с ФККО

Класс опасности отходов в соответствии с ФККО

Установленный лимит на размещение отходов (тонн)

Образовалось отходов за отчетный период (тонн)

Размещено в отчетном периоде (тонн) (столбец 8 + столбец 9 + столбец 10)

В том числе:

Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду за размещение твердых коммунальных отходов (руб./тонна)

Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные в пределах лимита (Кп)

Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксп)

Стимулирующий коэффициент (Кпо)

Стимулирующий коэффициент (Кст)

Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)

Поправочный коэффициент (Кинд)

Сумма платы: за размещение ТКО (руб.)

Сумма платы за размещение ТКО (руб.) (столбец 18 + столбец 19 + столбец 20)

принято отходов в целях размещения в отчетном периоде (тонн)

в пределах установленного лимита на размещение отходов (тонн)

сверх установленного лимита на размещение отходов (тонн)

размещение принятых отходов (столбец 8 х столбец 11 х столбец 15 х столбец 16 х столбец 17)

в пределах установленного лимита (столбец 9 х столбец 11 х столбец 12 х столбец 14 х столбец 15 х столбец 16 х столбец 17)

сверх установленного лимита (столбец 10 х столбец 11 х столбец 13 х столбец 15 х столбец 16 х столбец 17)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Всего по тем классам опасности ТКО, по которым осуществляется корректировка размера платы,

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

в том числе:

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

                                                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Исполнитель ___________________________________________   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                     (подпись, ф.и.о.)                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

цифрами: день, месяц, год

──────────────────────────────

* Согласно свидетельству о постановке на государственный учет объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, выдаваемому юридическому лицу или индивидуальному предпринимателю, осуществляющему хозяйственную и (или) иную деятельность на указанном объекте.

** Номер, дата выдачи и срок действия комплексного экологического разрешения либо дата представления и номер декларации о воздействии на окружающую среду, отчета об образовании, утилизации, обезвреживании, о размещении отходов, реквизиты документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение.

──────────────────────────────

Страница N ________________

Раздел 3.2. Расчет суммы платы за размещение, в том числе складирование, побочных продуктов производства,

признанных отходами(10)

Категория объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду* ___________________________________

Наименование объекта* _________________________________________________________________________________________

Код объекта* __________________________________________________________________________________________________

ОКТМО объекта* ________________________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения объекта* ______________________________________________________________________________

Наименование объекта размещения отходов* ______________________________________________________________________

Регистрационный номер объекта размещения отходов* _____________________________________________________________

Адрес места нахождения объекта

размещения отходов* ________________________________________________________________

Наименование объекта складирования побочных

продуктов производства, признанных отходами ________________________________________________________________

Адрес места нахождения объекта складирования побочных

продуктов производства, признанных отходами ________________________________________________________________

N п/п	Наименование вида отходов	Код отходов в соответствии с ФККО	Класс опасности отходов в соответствии с ФККО	Признано отходами в отчетном периоде (тонн)	Ставка платы за негативное воздействие на окружающую среду (руб./тонна)	Коэффициент к ставке платы за отходы, размещенные сверх лимита (Ксп)	Дополнительный коэффициент к ставке платы (Кпб)	Дополнительный коэффициент к ставке платы за размещение отходов (Кот)	Поправочный коэффициент (Кинд)	Сумма платы за размещение отходов (руб.) (столбец 5 * столбец 6 * столбец 7 * столбец 8* столбец 9 * столбец 10)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
ИТОГО		X	X		X	X	X	X	X

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

                                                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Исполнитель ___________________________________________   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                     (подпись, ф.и.о.)                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

цифрами: день, месяц, год

──────────────────────────────