Действующий
(Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере
отбора медицинских изделий N______
Дата:______________ Место составления:_________________
Протокол составлен:______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, эксперта
или специалиста Росздравнадзора (территориального органа
Росздравнадзора), составившего протокол)
Протокол составлен в отношении контролируемого лица:_____________________
(наименование юридического лица или
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,
осуществляющих деятельность в сфере обращения медицинских изделий)
Адрес, по которому производится отбор медицинских изделий:_______________
_________________________________________________________________________
Идентификационные признаки отбираемого медицинского изделия:
| Наименование медицинского изделия, указанное на маркировке | |
| Серия/лот/заводской номер(иной идентификационный признак) | |
| Дата производства | |
| Срок годности | |
| Наименование производителя | |
| Реквизиты регистрационного удостоверения | |
| Количество (единиц, штук, упаковок) | |
Подпись инспектора, эксперта или специалиста Росздравнадзора
(территориального органа Росздравнадзора), составившего протокол:________
Подпись контролируемого лица (его представителя), присутствовавшего при
отборе медицинских изделий:______________________________________________
От подписания протокола отбора медицинских изделий отказался_____________
(подпись инспектора, эксперта
или специалиста Росздравнадзора
(территориального органа Росздравнадзора),
