Действующий
ЗАЯВКА
медицинской организации на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования
за _________________ 2024 г.
(месяц)
Коды | |||
от _____________ 2024 г. (дата) | Дата | ||
| Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||
| Наименование медицинской организации | |||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | ||
| Единица измерения (рублей) | по ОКЕИ | 384 |
N п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи | Единица измерения | Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица | Субъект Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу | Объемы предоставленной медицинской помощи (число вызовов, посещений (комплексных обращений), обращений, случаев лечения, случаев госпитализации) | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 = 7 х 6 |
1. | Скорая медицинская помощь | вызов | 3657,3 | ||||
1.1. | |||||||
2. | Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях | посещение (комплексное обращение), обращение | 1302,6 | ||||
2.1. | |||||||
3. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара | случай лечения | 26664,4 | ||||
3.1. | |||||||
4. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара | случай госпитализации | 43203,4 | ||||
4.1. | |||||||
5. | Итого | х | х | х | х | x |
| Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) МП | ||
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) МП | ||
"___" ______________ 2024 г. (дата составления) |
Приложение N 2
к Правилам финансового обеспечения
в 2024 году расходов на медицинскую помощь,
оказанную в медицинских организациях,
подведомственных органам исполнительной
власти Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области, в соответствии
с едиными требованиями базовой программы
обязательного медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации, иностранным
гражданам и лицам без гражданства,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, проживающим
в иных субъектах Российской Федерации
к Правилам финансового обеспечения
в 2024 году расходов на медицинскую помощь,
оказанную в медицинских организациях,
подведомственных органам исполнительной
власти Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики, Запорожской
области и Херсонской области, в соответствии
с едиными требованиями базовой программы
обязательного медицинского страхования,
гражданам Российской Федерации, иностранным
гражданам и лицам без гражданства,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию, проживающим
в иных субъектах Российской Федерации
от _____________ 2024 г. (дата) | Дата | Коды | |
| Наименование субъекта Российской Федерации | по ОКТМО | ||
| Наименование медицинской организации | |||
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | ||
| Сумма прописью__ рублей___ копеек | |||
| Руководительмедицинской организации (уполномоченное лицо) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) МП | ||
| Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета) | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) МП | ||
"___" ______________ 2024 г. |
N п/п | Виды и условия оказания медицинской помощи | Единица измерения | Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица | Объемы предоставленной медицинской помощи (число вызовов, посещений (комплексных обращений), обращений, случаев лечения, случаев госпитализации) | Средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (рублей) | Расходы на оказание медицинской помощи (рублей) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 6 х 5 |
1. | Скорая медицинская помощь | вызов | 3657,3 | |||
1.1. | ||||||
2. | Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях | посещение (комплексное обращение), обращение | 1302,6 | |||
2.1. | ||||||
3. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях дневного стационара | случай лечения | 26664,4 | |||
3.1. | ||||||
4. | Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара | случай госпитализации | 43203,4 | |||
4.1. | ||||||
5. | Итого | х | х | х | x |