Приказ Федеральной службы войск национальной гвардии РФ и Министерства здравоохранения РФ от 1 октября 2018 г. N 437/664н "Об утверждении формы и порядка выдачи листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции"

В целях реализации части 2 статьи 65 Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 342-ФЗ "О службе в органах внутренних дел Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" ¹, частей 1 и 2 статьи 44 Федерального закона от 3 июля 2016 г. N 227-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О войсках национальной гвардии Российской Федерации" ² приказываем:

Утвердить:

1. Форму листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности (приложение N 1).

2. Порядок выдачи листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции (приложение N 2).

Директор Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации - главнокомандующий войсками национальной гвардии Российской Федерации

В. Золотов

Министр здравоохранения Российской Федерации

В. Скворцова

──────────────────────────────

¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7020; 2013, N 48, ст. 6165.

² Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 27, ст. 4160; 2017, N 50, ст. 7562.

──────────────────────────────

Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 октября 2018 г.
Регистрационный N 52587

Печать медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, направившей на лечение (консультацию, обследование, долечивание, протезирование в стационарных условиях)

Угловой штамп медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации с указанием наименования и адреса

ЛИСТОК ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ N ___________ПЕРВИЧНЫЙ     ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N __________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование и адрес медицинской организации системы Министерства

внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск

национальной гвардии Российской Федерации)

Выдан "_ _ _" _ _ _ _ _ _ _20_ _г.

(число) (месяц прописью)

Фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _ _._ _ _._ _ _г.

(фамилия, имя, отчество (полностью, последнее - при наличии)

нетрудоспособного в соответствии со служебным удостоверением)

Место прохождения службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование структурного подразделения

центрального аппарата Росгвардии,

оперативно-территориального объединения войск

национальной гвардии Российской Федерации,

территориального органа Росгвардии, соединения

(воинской части, подразделения, организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,

наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким

опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно

после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи;

карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление

(удочерение) ребенка; иные причины:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии), возраст больного, родственные

связи по отношению к лицу, проходящему службу в войсках национальной

гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции; при

долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после

лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки,