Действующий
внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск
национальной гвардии Российской Федерации)
Выдан "_ _ _" _ _ _ _ _ _ _20_ _г.
Фамилия и инициалы врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _ _._ _ _._ _ _г.
(фамилия, имя, отчество (полностью, последнее - при наличии)
нетрудоспособного в соответствии со служебным удостоверением)
Место прохождения службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(наименование структурного подразделения
центрального аппарата Росгвардии,
оперативно-территориального объединения войск
национальной гвардии Российской Федерации,
территориального органа Росгвардии, соединения
(воинской части, подразделения, организации)
войск национальной гвардии Российской Федерации)
_________________________________________________________________________
Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное
состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе
заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,
наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким
опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно
после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи;
карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление
(удочерение) ребенка; иные причины:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии), возраст больного, родственные
связи по отношению к лицу, проходящему службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции; при
долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после
лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки,
ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)
_________________________________________________________________________
Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное
с _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20_ _г. по _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20_ _ _г.
(число) (месяц прописью) (число) (месяц прописью)
_________________________________________________________________________
Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
заседания врачебной комиссии)
_________________________________________________________________________
ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ |
С какого числа (цифрами число, месяц) | По какое число включительно (прописью число, месяц) | Специальность, фамилия и инициалы врача (фамилия и инициалы фельдшера, зубного врача) | Подпись врача (фельдшера, зубного врача) |
| с | по | | |
| с | по | | |
| с | по | | |
| с | по | | |
| с | по | | |
ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ:
с ______ _________________ 20__ г.
