Действующий
Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное
состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе
заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного,
наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким
опьянением; долечивание в санаторно-курортной организации непосредственно
после лечения в стационарных условиях; уход за больным членом семьи;
карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление
(удочерение) ребенка; иные причины:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия,
имя, отчество (последнее - при наличии), возраст больного, родственные
связи по отношению к лицу, проходящему службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции; при
долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после
лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки,
ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)
_________________________________________________________________________
Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное
с _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20_ _г. по _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20_ _ _г.
(число) (месяц прописью) (число) (месяц прописью)
_________________________________________________________________________
Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
заседания врачебной комиссии)
_________________________________________________________________________
ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ |
С какого числа (цифрами число, месяц) | По какое число включительно (прописью число, месяц) | Специальность, фамилия и инициалы врача (фамилия и инициалы фельдшера, зубного врача) | Подпись врача (фельдшера, зубного врача) |
| с | по | | |
| с | по | | |
| с | по | | |
| с | по | | |
| с | по | | |
ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ:
с ______ _________________ 20__ г.
Выдан новый листок (продолжение) N ____________
Лечащий врач (фельдшер, зубной врач)
____________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(нужное подчеркнуть) (фамилия, инициалы) (подпись и
Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(фамилия и инициалы) (подпись)
| *Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности печатается на бумаге формата А4 с помощью средств электронно-вычислительной техники. **Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности без номера, штампа и печати медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения, без подписи и личной печати лечащего врача (подписи фельдшера, зубного врача) недействителен | | Печать медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения |
| После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, приступает к выполнению служебных обязанностей, оно визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех рабочих (служебных) дней сдает его в кадровый орган (орган комплектования) по месту прохождения службы |
К выполнению служебных обязанностей приступил с "___" ___________ 20__ г.
