карантин; протезирование в стационарных условиях; усыновление

(удочерение) ребенка; иные причины:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия,

имя, отчество (последнее - при наличии), возраст больного, родственные

связи по отношению к лицу, проходящему службу в войсках национальной

гвардии Российской Федерации и имеющему специальное звание полиции; при

долечивании в санаторно-курортной организации непосредственно после

лечения в стационарных условиях - даты начала и окончания срока путевки,

ее номер, местонахождение санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное

подчеркнуть)

с _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20_ _г. по _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _20_ _ _г.

(число) (месяц прописью) (число) (месяц прописью)

_________________________________________________________________________

Отметка о нарушении режима: . .20 г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _

_________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

заседания врачебной комиссии)

_________________________________________________________________________

ПЕРИОД ОСВОБОЖДЕНИЯ ОТ ВЫПОЛНЕНИЯ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
С какого числа (цифрами число, месяц)	По какое число включительно (прописью число, месяц)	Специальность, фамилия и инициалы врача (фамилия и инициалы фельдшера, зубного врача)	Подпись врача (фельдшера, зубного врача)
с	по
с	по
с	по
с	по
с	по

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ:

с ______ _________________ 20__ г.

(число) (месяц прописью)

Выдан новый листок (продолжение) N ____________

Лечащий врач (фельдшер, зубной врач)

____________________________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(нужное подчеркнуть) (фамилия, инициалы) (подпись и

личная

печать врача,

подпись

фельдшера,

зубного врача)

Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(фамилия и инициалы) (подпись)

*Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности печатается на бумаге формата А4 с помощью средств электронно-вычислительной техники. **Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности без номера, штампа и печати медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения, без подписи и личной печати лечащего врача (подписи фельдшера, зубного врача) недействителен

Печать медицинской организации системы Министерства внутренних дел Российской Федерации, медицинской организации войск национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения

После закрытия листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности в день, когда лицо, проходящее службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющее специальное звание полиции, приступает к выполнению служебных обязанностей, оно визирует листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности у непосредственного начальника и в течение трех рабочих (служебных) дней сдает его в кадровый орган (орган комплектования) по месту прохождения службы

К выполнению служебных обязанностей приступил с "___" ___________ 20__ г.

(число) (месяц прописью)

(должность, воинское (специальное) звание начальника)

(подпись)

(инициал имени и фамилия)

"__" ______________ 20__ г.

Порядок
выдачи листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности лицам, проходящим службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющим специальные звания полиции

I. Общие положения

1. Настоящий Порядок регламентирует выдачу лицу, проходящему службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации ¹ и имеющему специальное звание полиции ², военными госпиталями (военными клиническими госпиталями, санаторно-курортными организациями, консультативно-диагностическими центрами, клинико-диагностическими центрами) войск национальной гвардии ³ (медицинскими организациями системы Министерства внутренних дел Российской Федерации ⁴), в которых он получает медицинскую помощь, листка освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности ⁵, а при отсутствии по месту службы, месту жительства или иному месту нахождения сотрудника медицинских организаций войск национальной гвардии (медицинских организаций МВД России) выдачу ему медицинскими организациями государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения ¹ справки или медицинского заключения ².