и указать реквизиты документа):

┌─┐
└─┘ свидетельство о расторжении брака

┌─┐

┌─┐
└─┘ свидетельство о смерти

┌─┐

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N _____________________________________________ от "_____"__________________________ ________ г.

┌─┐
└─┘ иной документ N _______________________________________ от "_____"__________________________ _______ г.,

┌─┐

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа)

____________________________________________________________________________________________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ______________________________________________________

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию _________________________________________________________

"_______"_____________________ 20__ г. ____________________________

(подпись)

Заявление поступило

┌─┐                                               Государственная     регистрация    расторжения      брака
└─┘ личный прием                                  по согласованию   с    лицами,   расторгающими      брак,

┌─┐ Государственная регистрация расторжения брака

┌─┐
└─┘ через Единый портал государственных           назначена на "_____"  _____________________ 20________ г.

┌─┐

и муниципальных услуг (функций)

┌─┐                                               _________________________________________________________
└─┘ через   многофункциональный   центр              (наименование органа, осуществляющего государственную

┌─┐ _________________________________________________________

предоставления государственных и регистрацию актов гражданского состояния)

муниципальных услуг _________________________________________________________

Заявление принято "____"__________ 20__ г., __________________________________________________________

рег. N ________________________________________

_______________________________________________ __________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)

Запись акта о расторжении брака _________________________________________________________,

N ______________________________________________

от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33

Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших

совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│                     │                    Он                    │                   Она                    │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Фамилия              │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Имя                  │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Отчество             │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения        │"_____"____________________ _______ г.    │"_____"____________________ _______ г.    │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения       │                                          │                                          │
│                     │                                          │                                          │
│                     │                                          │                                          │
│                     │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство          │                                          │                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
 │Национальность       │                                          │                                          │
 ├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Образование          │                  ┌─┐                     │                  ┌─┐                     │
│(отметить знаком V)  │Профессиональное: └─┘ высшее              │Профессиональное: └─┘ высшее              │

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│                     │┌─┐                 ┌─┐                   │┌─┐                 ┌─┐                   │
│                     │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее           │└─┘ неполное высшее └─┘ среднее           │