│личность │серия ______________ N _______________, │серия ______________ N _______________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │(наименование органа, выдавшего документ) │(наименование органа, выдавшего документ) │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │______________________________________, │______________________________________, │

│ │_______________________________________ │_______________________________________ │

│ │ (дата выдачи) │ (дата выдачи) │

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Реквизиты записи акта о заключении брака:

____________________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________________________________________,

запись акта N ______________________________________________ от "____"__________________________ ________ г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему ______________________________________________________________________________________________________

ей _______________________________________________________________________________________________________

____________________________ ____________________________

(подпись его) (подпись ее)

"____"______________________ 20__ г.

Заявление принято "____"__________ 20__ г., Государственная регистрация расторжения брака

рег. N_______________________________________ назначена на "_____" _____________________ 20________ г.

_______________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) _________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную

Запись акта о расторжении брака регистрацию актов гражданского состояния)

N _____________________________________________ __________________________________________________________

от "_____"__________________ 20__ г. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

__________________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично

обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского

состояния для подачи совместного заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33

Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия               │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                                                                    │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

о себе:

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия               │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Имя                   │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Отчество              │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата рождения         │"_____"____________________ _________ г.                                            │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Место рождения        │                                                                                    │
│                      │                                                                                    │
│                      │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Гражданство           │                                                                                    │
├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
 │Национальность        │                                                                                    │
 ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Образование           │                  ┌─┐        ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐                    │
│(отметить знаком V)   │Профессиональное: └─┘ высшее └─┘ неполное высшее └─┘ среднее └─┘ начальное          │

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                      │       ┌─┐                  ┌─┐          ┌─┐                                        │
│                      │Общее: └─┘ среднее (полное) └─┘ основное └─┘ начальное                              │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│                      │┌─┐                                                                                 │
│                      │└─┘ Не имею образования                                                             │

│ │┌─┐ │