┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                                                    Форма │1│1│1│4│3│0│4│
                                                                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Сообщение банка об изменении реквизитов счета (депозита)(1)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                                                                 ┌─┬─┬─┬─┐               │
│                                                           Представляется в      │ │ │ │ │               │
│                                                                                 └─┴─┴─┴─┘               │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ код налогового органа │

│ │

│ Банк ________________________________________________________________________________________________ │

│ сокращенное наименование банка (филиала банка), ведущего счет (депозит)(2) │

│                   ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│                   │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│                   └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка, БИК банка (филиала банка), │

│ ведущего счет(депозит) используемый при расчетах │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка) ОГРН банка │

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐│
│ведущий счет (депозит) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ ││
│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер счета (депозита) (если изменялся, дата открытия счета (депозита)│

│ то после изменения) │

│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐│
│открытый на основании    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ ││
│    договора N           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер договора дата заключения договора │

│           ┌─┬─┬─┐                          ┌─┬─┬─┬─┐                                                    │
│           │ │ │ │                          │ │ │ │ │                                                    │
│           └─┴─┴─┘                          └─┴─┴─┴─┘                                                    │

│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ код валюты счета (депозита)(3) код вида счета (депозита)(4) │

│ │

│                                                                                                    ┌──┐ │
│                                                                                                    │  │ │
│ ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘ │

│ ┌──┐ │

│ полное наименование организации/ Ф.И.О.(5) индивидуального предпринимателя, нотариуса, Код │

│ занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет, управляющего лица(6) │

│ товарища инвестиционного товарищества - владельца счета (депозита) │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН/КИО КПП ОГРН/ОГРНИП │

│ │

│ сообщает об изменении: │

├──┬────────────────────────┬──┬────────────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────┤

│ │ номера счета (депозита)│ │сведений о банке (филиале банка), передавшем│ │ │

│ │ │ │счет (депозит) │ │(нужное отметить знаком Х)│

├──┼────────────────────────┴──┴────────────────────────────────────────────┼──┼──────────────────────────┤

│ │ сведений о владельце счета (депозита) │ │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──────────────────────────┤

│А │ Номер счета (депозита) до изменения │

├──┘                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐   ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐│
│                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │              │ │ │   │ │ │   │ │ │ │ ││
│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘│

├──┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер счета (депозита) до изменения дата изменения номера счета│

│ (депозита) │