│регистрационный номер банка/порядковый номер филиала банка, БИК банка (филиала банка), │

│ ведущего счет (вклад) используемый при расчетах │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН банка КПП банка (филиала банка) ОГРН банка │

│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
│ведущий счет (вклад) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер счета (вклада) (если изменялся, то после дата открытия счета (вклада)│

│ изменения) │

│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
│открытый на основании  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│    договора N         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер договора дата заключения договора│

│                                                                                                  ┌─────┐│
│                                                                                                  │  7  ││
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └─────┘│

│ ┌─────┐│

│ Ф.И.О.(3) физического лица Код │

│ лица(4)│

│                                                                                                  ┌──┬──┐│
│                                                                                                  │  │  ││
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   └──┴──┘│

│ ┌──┬──┐│

│ наименование документа, удостоверяющего личность(5) Код(5)│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│серия и номер документа, удостоверяющего личность(5) Дата выдачи документа │

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐                                                      │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ │                                                      │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘ ─────────────────────────────────────────────────────┤

│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ ИНН (при наличии) дата рождения место рождения │

│              ┌─┐                                                      ┌─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┐│
│ счет (вклад) │ │ 1 - личный; 2 - совместный   количество совладельцев │ │ │ │  │ │ │ │ │       │ │ │ │ ││
│              └─┘                                 счета (вклада)(6)    └─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ код валюты код вида │

│ счета счета │

│ (вклада)(7) (вклада)(8)│

│ сообщает об изменении: │

├──┬─────────────────────────┬──┬────────────────────────────────────┬──┬─────────────────────────────────┤

│ │сведений о счете (вкладе)│ │ сведений о банке (филиале банка │ │ сведений о физическом лице │

│ │ │ │ передавшем счет (вклад) │ │ │

├──┼─────────────────────────┴──┴────────────────────────────────────┴──┴─────────────────────────────────┤

│А │ (нужное отметить знаком X) │

├──┘ │

│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  ┌─┬─┐  ┌─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┐│
│   номер счета (вклада)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                  │ │ │  │ │ │  │ │ │ │ ││
│      до изменения     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  └─┴─┘  └─┴─┘  └─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ номер счета (вклада) до изменения дата изменения счета номера │

│              ┌─┐                                                                       (вклада)      ┌─┐│
│ счет (вклад) │ │ 1 - личный; 2 - совместный  признак изменения списка совладельцев счета (вклада)(9) │ ││
│              └─┘                                                                                     └─┘│

│ ┌─┐ (вклада) ┌─┐│

├──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Б │ Сведения о банке (филиале банка), передавшем счет (вклад) │

├──┘ │

│ │

│ _____________________________________________________________________________________________________ │

│ сокращенное наименование банка (филиала банка)(2) │

│                   ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          │
│                   │ │ │ │ │ / │ │ │ │ │                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │
│                   └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │