Действующий
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 7 июля 2010 г. N 6512-Пр/10 "Об утверждении форм для регистрации предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства"
В соответствии с Федеральным законом от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3006; 2000, N 2, ст. 126; 2002, N 1 (1 ч.), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167, N 27 (1 ч.), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 43, ст. 4412; N 52 (1 ч.), ст. 5497; 2009, N 1, ст. 17) постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 2001 г. N 782 "О государственном регулировании цен на лекарственные средства" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 47, ст. 4448; 2005 N 43, ст. 4400; 2008, N 24, ст. 2869; 2009, N 33, ст. 4086; 2010, N 2, ст. 179) и на основании Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (3 ч.), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, N 33, ст. 4086) приказываю:
форму "Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" согласно приложению N 1;
форму "Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства" согласно приложению N 2;
форму "Данные о международном непатентованном и присваиваемом производителем при государственной регистрации в установленном порядке наименовании лекарственного средства, коде лекарственного средства в соответствии с действующей в Российской Федерации классификацией, форме выпуска, дозировке, количестве в потребительской упаковке и штрих-коде" согласно приложению N 3.
| На бланке Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития | Производитель или иное юридическое лицо по поручению производителя |
Выписка из приказа о регистрации цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства от ____________ N _____
| Наименование и страна производителя лекарственного средства | |
| Упаковщик лекарственного средства* | |
| Наименование лекарственного средства | |
| Международное непатентованное наименование (МНН) | |
| Номер и дата регистрационного удостоверения на лекарственное средство (далее - РУ) | |
| Срок действия РУ |
| Форма выпуска, дозировка | |
| Потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке | |
| Штрих-код | |
| Предельная отпускная цена на лекарственное средство в иностранной валюте за единицу продукции (для иностранных организаций-производителей) | |
| Предельная отпускная цена на лекарственное средство в рублях за единицу продукции (для иностранных организаций-производителей пересчитывается по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату регистрации цены) |
| Руководитель Росздравнадзора или уполномоченное на то должностное лицо | Подпись | Ф.И.О. |
| Начальник отдела, осуществляющего регистрацию предельных отпускных цен на лекарственные средства | Подпись | Ф.И.О. |
| Исполнитель | Ф.И.О. | номер телефона |
Заявление о регистрации предельной отпускной цены на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства от "____" ____________ 20___ г.
Производитель лекарственного средства ________________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);
Упаковщик лекарственного средства* _____________________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона);
Юридическое лицо, уполномоченное производителем лекарственного средства на подачу документов**______________, адрес местонахождения (с указанием: индекса, телефона/факса, адреса электронной почты, контактного лица (Ф.И.О., телефона).
N п/п | Номер и дата регистрационного удостоверения на лекарственное средство, номер и дата лицензии на производство лекарственных средств | Наименование лекарственного средства | Форма выпуска, дозировка, потребительская упаковка, количество в потребительской упаковке | Предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции*** (без НДС) (валюта) | Примечания |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
** - графа заполняется, если документы подаются юридическим лицом по поручению производителя лекарственного средства;
*** - для иностранных организаций-производителей предельная отпускная цена на лекарственное средство за единицу продукции указывается на условиях "поставка без оплаты пошлин" с учетом расходов, связанных с таможенным оформлением груза (уплатой таможенных пошлин и сборов за таможенное оформление).