15. При расторжении настоящего договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

V. Прочие условия

16. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

17. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у страховой медицинской организации, другой - у Организации.

18. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

19. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.

VI. Реквизиты сторон:

Страховая медицинская организация: Организация:

ИНН /КПП_____/__________________ ИНН/КПП ________/______

Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения

юридического лица:________________ юридического лица:________

Банковские реквизиты:______________ Банковские реквизиты: _______

БИК __________________ БИК ___________________

VII. Подписи сторон

Страховая медицинская организация: Организация:

____________________ __________________

М.П. М.П.

"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.

_____________________________

* Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утверждается Федеральным фондом в соответствии со статьей 40 Федерального закона.

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ______год.*

_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

Виды медицинской помощи	N строки	Единица измерения	Территор. нормативы объемов медицинс-кой помощи на одного жителя	Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения
				всего на ___ год	в том числе:
					январь - март	апрель - июнь	июль - сентябрь	октябрь - декабрь
А	1	2	3	4	5	6	7	8
Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС	1
- скорая медицинская помощь	2	вызов
- амбулаторная помощь (сумма строк 7 + 11 + 16)	3	посещение
- стационарная помощь (сумма строк 8 + 12 + 17)	4	к/день
- в дневных стационарах (сумма строк 9 + 13 + 18), в том числе	5	пациенто-день
1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы ОМС	6
- амбулаторная помощь	7	посещение
- стационарная помощь	8	к/день
- в дневных стационарах	9	пациенто-день
2. Дополнительные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов):	10		Х
- амбулаторная помощь	11	посещение	Х
- стационарная помощь	12	к/день	Х
- в дневных стационарах	13	пациенто-день	Х
3. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС:	14
- скорая медицинская помощь	15	вызов
- амбулаторная помощь	16	посещение
- стационарная помощь	17	к/день
- в дневных стационарах	18	пациенто-день

_____________________________

* - Устанавливаются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации

Сведения
о численности застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

на 01.___. 20___ г.

(чел.)
N	Число застрахованных лиц	В том числе по группам застрахованных лиц
		дети				трудоспособный возраст		пенсионеры
		0-4 года		5-17 лет		18-59 лет	18-54 лет	60 лет и старше	55 лет и старше
		муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.