(Действующий) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24...

Докипедия просит пользователей использовать в своей электронной переписке скопированные части текстов нормативных документов. Автоматически генерируемые обратные ссылки на источник информации, доставят удовольствие вашим адресатам.

Действующий
19. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга об изменениях своих адресов и реквизитов.

VI. Реквизиты сторон:

Страховая медицинская организация: Организация:
ИНН /КПП_____/__________________ ИНН/КПП ________/______
Адрес (место) нахождения Адрес (место) нахождения
юридического лица:________________ юридического лица:________
Банковские реквизиты:______________ Банковские реквизиты: _______
БИК __________________ БИК ___________________

VII. Подписи сторон

Страховая медицинская организация: Организация:
____________________ __________________
М.П. М.П.
"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
_____________________________
* Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утверждается Федеральным фондом в соответствии со статьей 40 Федерального закона.
Приложение N 1
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 декабря 2010 г. N 1184н

Объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на ______год.*

_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

Виды медицинской помощи
N строки
Единица измерения
Территор. нормативы объемов медицинс-кой помощи на одного жителя
Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения
всего на ___ год
в том числе:
январь - март
апрель - июнь
июль - сентябрь
октябрь - декабрь
А
1
2
3
4
5
6
7
8
Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС
1
 
 
 
 
 
 
 
- скорая медицинская помощь
2
вызов
 
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь (сумма строк 7 + 11 + 16)
3
посещение
 
 
 
 
 
 
- стационарная помощь (сумма строк 8 + 12 + 17)
4
к/день
 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах (сумма строк 9 + 13 + 18), в том числе
5
пациенто-день
 
 
 
 
 
 
1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы ОМС
6
 
 
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь
7
посещение
 
 
 
 
 
 
- стационарная помощь
8
к/день
 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах
9
пациенто-день
 
 
 
 
 
 
2. Дополнительные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов):
10
 
 Х
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь
11
посещение
 Х
 
 
 
 
 
- стационарная помощь
12
к/день
Х 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах
13
пациенто-день
Х 
 
 
 
 
 
3. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС:
14
 
 
 
 
 
 
 
- скорая медицинская помощь
15
вызов
 
 
 
 
 
 
- амбулаторная помощь
16
посещение
 
 
 
 
 
 
- стационарная помощь
17
к/день
 
 
 
 
 
 
- в дневных стационарах
18
пациенто-день
 
 
 
 
 
 
_____________________________
* - Устанавливаются решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации
Приложение N 2
к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 декабря 2010 г. N 1184н

Сведения
о численности застрахованных лиц, выбравших Организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи

на 01.___. 20___ г.
(чел.)
N
Число застрахованных лиц
В том числе по группам застрахованных лиц
дети
трудоспособный возраст
пенсионеры
0-4 года
5-17 лет
18-59 лет
18-54 лет
60 лет и старше
55 лет и старше
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.
муж.
жен.