├───────────┼──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────────┤

│4. Место │ │

│рождения │ │

├───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные │

│         ┌─┐     ┌─┐                                                                              │
│         │ │ Да  │ │ Нет                                                                          │
│         └─┘     └─┘                                                                              │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

├───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┤

│Имя        │                                                         │Пол             │┌─┐   ┌─┐  │
│           │                                                         │                ││ │М  │ │Ж │
│           │                                                         │                │└─┘   └─┘  │

│Имя │ │Пол │┌─┐ ┌─┐ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│Отчество │ │Дата смены │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────┤

│Место смены│ │

├───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " "│

│л. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────┼────┬──────┬─────┬────────┬─────┬────────┬───┬──────────┬─────────────────┬───────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистра- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ции │ │ │

├───────────┼────┴──────┴─────┴────────┴─────┴────────┴───┴──────────┴─────────────────┴───────────┤

 │7. Адрес   │ ┌─┐ места пребывания  ┌─┐ фактического                                               │
│           │ │ │                   │ │ проживания                                                 │
│           │ └─┘                   └─┘                                                            │

│7. Адрес │ ┌─┐ места пребывания ┌─┐ фактического │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────┼────┬──────┬─────┬────────┬─────┬────────┬───┬──────────┬─────────────────────────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок │с по │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистра- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ции │ │