├───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Фамилия │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┬───────────┤

│Имя        │                                                         │Пол             │┌─┐   ┌─┐  │
│           │                                                         │                ││ │М  │ │Ж │
│           │                                                         │                │└─┘   └─┘  │

│Имя │ │Пол │┌─┐ ┌─┐ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼───────────┤

│Отчество │ │Дата смены │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴───────────┤

│Место смены│ │

├───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 2 на " "│

│л. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│6. Адрес места жительства │

├───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────┼────┬──────┬─────┬────────┬─────┬────────┬───┬──────────┬─────────────────┬───────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистра- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ции │ │ │

├───────────┼────┴──────┴─────┴────────┴─────┴────────┴───┴──────────┴─────────────────┴───────────┤

 │7. Адрес   │ ┌─┐ места пребывания  ┌─┐ фактического                                               │
│           │ │ │                   │ │ проживания                                                 │
│           │ └─┘                   └─┘                                                            │

│7. Адрес │ ┌─┐ места пребывания ┌─┐ фактического │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Субъект │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Населенный │ │

│пункт │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Улица │ │

├───────────┼────┬──────┬─────┬────────┬─────┬────────┬───┬──────────┬─────────────────────────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок │с по │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистра- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ции │ │

├───────────┴────┴──────┴─────┴────────┴─────┴────────┴───┴──────────┴─────────────────────────────┤

│8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, │

│свидетельство о рождении) │

├───────────┬────┬──────┬──────────────┬──────────────┬──────┬─────────────────────────────────────┤

│Серия │ │Номер │ │Дата выдачи │ │ │

├───────────┼────┴──────┴──────────────┴──────────────┴──────┴─────────────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │