(5) Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) её осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.

(6) Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

(7) Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888; Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093; 2003, N 2, ст. 167; 2005, N 24, ст. 2313; 2006, N 30, ст. 3294; 2007, N 31, ст. 4011; 2008, N 52, ст. 6227; 2009, N 48, ст. 5717; N 52, ст. 6450, ст. 6455; 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331, N 26, ст. 3364, N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87.

(8) При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.

(9) Указываются также программы послевузовского медицинского и фармацевтического образования в интернатуре, прием на обучение по которым прекращается 1 сентября 2016 г.

(10) При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

УТВЕРЖДЕНА

приказом Федеральной службы по

надзору в сфере образования и науки

от 12 марта 2015 г. N 279

Форма

Федеральная служба по надзору

в сфере образования и науки

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности и (или) приложения

(приложений) N____________ к лицензии (временной лицензии) на

осуществление образовательной деятельности от "__" ____________ 20__ г.

N____________ серия ________, номер бланка _____________________________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности)

________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата _______________________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в

налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

лицензиата)

В связи с ______________________________________________________________

(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или)

приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней

(нужное вписать)

Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _______________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии на осуществление образовательной

деятельности ___________________________________________________________

Прощу направить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней в