Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.

Запись акта об усыновлении (удочерении)

N __________

от "___" _______________ ________ г.

В отдел ЗАГСа ________________________

______________________________________

от____________________________________

фамилия, имя, отчество усыновителей

(усыновителя)

______________________________________

______________________________________

Заявление об усыновлении (удочерении)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления

(удочерения) ребенка_____________________________________________________

фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения)

родившегося "_____" ______________ _______ г. в ______________________

_________________________________________________________________________

место рождения

на основании решения суда _______________________________________________

наименование суда

_________________________________________________________________________

об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "___"________ ____ г.

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).

┌──┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│  │                        │         он          │          она        │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│  Фамилия, имя, отчество│                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│  Дата рождения         │"____" _______ ___г. │"____" _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│  Место рождения        │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│  Гражданство           │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│  Национальность        │                     │                     │
│  │  (графа заполняется по │                     │                     │
│  │  желанию усыновителей  │                     │                     │
│  │  (усыновителя)         │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│  Место жительства      │                     │                     │
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│7.│  Документ,             │_____________________│ ____________________│
│  │  удостоверяющий        │    наименование     │     наименование    │
│  │  личность              │     документа       │      документа      │
│  │                        │серия ______ N_____  │ серия ______  N_____│
│  │                        │_____________________│ ____________________│
│  │                        │наименование органа, │ наименование органа,│
│  │                        │выдавшего документ   │ выдавшего документ  │
│  │                        │"___" ________ ___г. │ "___" _______ ___ г.│
├──┼────────────────────────┼─────────────────────┴─────────────────────┤
│8.│Реквизиты записи акта   │запись акта о заключении брака             │
│  │о заключении брака      │N _________ от "___" ____________ _____ г. │
│  │                        │_________________________________________  │
│  │                        │       наименование органа ЗАГСа           │
└──┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌──┬────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

Просим (прошу) записать/не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.

Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).

_____________________ _____________________

он она

подписи усыновителей (усыновителя)

"____" _____________ ______ г.

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

Заявление принято

"___" _______________ ________ г. Запись акта об установлении отцовства

регистрационный N _________ N __________

_________________________________ от "_____"__________________ ______ г.

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа_______________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество отца

и___________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление об установлении отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между
собой в браке на момент рождения ребенка)

Я, _________________________________________________________________