Действующий
"___" ____________ ______г. N ____________
регистрационный N ___________ от "_____" ______________ ________ г.
_____________________________
подпись должностного лица,
В отдел ЗАГСа________________________
от __________________________________
фамилия, имя, отчество отца
Заявление об установлении отцовства
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
_______________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "___" ______________ ______ г.
_________________________________________________________________________
у ______________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения
о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что
подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):
запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.
_______________________________________________________________;
наименование органа ЗАГСа
решение суда ________________________________________________________
от "___" _______________ ______ г.
о признании _____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);
решение суда ________________________________________________________
от "___" _______________ ______ г.
о лишении родительских прав ____________________________________________;
фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел N _______ от "___" ___________ _____ г.
________________________________________________________________________,
наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания_______________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Сообщаю о себе следующие сведения.
┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1. │Фамилия, имя, отчество │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2. │Дата рождения │"___" _________ ____г.│"___" _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3. │Место рождения │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4. │Гражданство │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5. │Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6. │Место жительства │ │ │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7. │Документ, │ │
│ │удостоверяющий │ _______________________________________│
│ │личность │ наименование документа │
│ │ │ серия _________ N ____________________│
│ │ │ _______________________________________│
│ │ │ наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
имени ______________________________________________
отчества ___________________________________________
