подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):

свидетельство о смерти,

запись акта N _________ от "___" ___________ _____ г.

_______________________________________________________________;

наименование органа ЗАГСа

решение суда ________________________________________________________

наименование суда

от "___" _______________ ______ г.

о признании _____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

решение суда ________________________________________________________

наименование суда

от "___" _______________ ______ г.

о лишении родительских прав ____________________________________________;

фамилия, имя, отчество матери ребенка

справка органа внутренних дел N _______ от "___" ___________ _____ г.

________________________________________________________________________,

наименование органа внутренних дел

подтверждающая невозможность установления места пребывания_______________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐
│1.  │Фамилия, имя, отчество │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│2.  │Дата рождения          │"___" _________ ____г.│"___" _____ ____г. │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│3.  │Место рождения         │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│4.  │Гражданство            │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│5.  │Национальность         │                      │                   │
│    │(графа заполняется по  │                      │                   │
│    │желанию заявителя)     │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┤
│6.  │Место жительства       │                      │                   │
├────┼───────────────────────┼──────────────────────┴───────────────────┤
│7.  │Документ,              │                                          │
│    │удостоверяющий         │   _______________________________________│
│    │личность               │           наименование документа         │
│    │                       │   серия _________  N ____________________│
│    │                       │   _______________________________________│
│    │                       │   наименование органа, выдавшего документ│
└────┴───────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

┌────┬───────────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства

с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________

имени ______________________________________________

отчества ___________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка __________________

_________________________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "___"__________ _____ г., а/з N_____

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

"_____" _____________ ______ г. _____________________

подпись отца

Я, ________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "____" _______________ _____ г., согласен на установление

отцовства.*

"_____" _____________ ______ г. __________________________

подпись

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────

*Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Запись акта об установлении отцовства

N ________