отчество на _____________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐
│1. │Фамилия,собственно имя,│                                           │
│   │отчество               │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│2. │Дата рождения          │"____" _________________________ _______ г.│
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│3. │Место рождения         │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│4. │Реквизиты записи акта  │ запись акта о рождении                    │
│   │о рождении             │ N _________ от "___" ___________ ______ г.│
│   │                       │  _________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│5. │Гражданство            │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│6. │Национальность         │                                           │
│   │(графа заполняется по  │                                           │
│   │желанию заявителя)     │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│7. │Семейное положение     │ __________________________________________│
│   │(состоит или не        │                                           │
│   │состоит в браке,       │ запись акта о_____________________________│
│   │вдов(а), разведен(а))  │ N ________ от "___" ____________ ______ г.│
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │        наименование органа ЗАГСа          │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│8. │Сведения о детях, не   │ 1. _______________________________________│
│   │достигших              │        фамилия, имя, отчество             │
│   │совершеннолетия        │ "___" ___________________ ____ г.         │
│   │(фамилия, имя,         │           дата рождения                   │
│   │отчество,              │ запись акта о рождении N _________________│
│   │дата рождения)         │ от "____" ______________________ ____ г.  │
│   │                       │ __________________________________________│
│   │                       │       наименование органа ЗАГСа           │
│   │                       │ 2. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │ 3. _______________________________________│
│   │                       │        фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│9. │Причина перемены       │                                           │
│   │фамилии, собственно    │                                           │
│   │имени, отчества        │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│10.│Место жительства       │                                           │
├───┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤
│11.│Документ,              │    _______________________________________│
│   │удостоверяющий личность│          наименование документа           │
│   │                       │   серия ________ N ______________________ │
│   │                       │    _______________________________________│
│   │                       │    наименование органа, выдавшего документ│
│   │                       │   "___" ________________ ____ г.          │
└───┴───────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _____________ ______ г. ______________________________________

подпись лица,желающего переменить имя

──────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Запись акта о смерти

N ___________

от "___" _________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа______________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________

проживающего(ей) по адресу

___________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия ______________ N __________

выдан _____________________________

"___"_______________ _____ г.

Заявление о смерти

Заявляю о смерти __________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

умершего "____" __________ ____ г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.

┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, отчество    │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения             │  "____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения            │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство               │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность            │                                       │
│   │ (графа заполняется,       │                                       │
│   │ если сведения о           │                                       │
│   │ национальности            │                                       │
│   │ указаны в документе,      │                                       │
│   │ удостоверяющем            │                                       │
│   │ личность умершего)        │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ Документ,                 │_______________________________________│
│   │ удостоверяющий личность   │         наименование документа        │
│   │                           │серия ___________ N ___________________│
│   │                           │_______________________________________│
│   │                           │наименование органа, выдавшего документ│
│   │                           │  "___" ________________ ____ г.       │
└───┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

"_____" _____________ ______ г. ___________________________

подпись

Заявление принято

"___" _______________ ________ г.

регистрационный N __________

___________________________________