_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _____________ ______ г. ______________________________________

подпись лица,желающего переменить имя

──────────────────────────────

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.

Запись акта о смерти

N ___________

от "___" _________________ ____ г.

В отдел ЗАГСа______________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________

проживающего(ей) по адресу

___________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия ______________ N __________

выдан _____________________________

"___"_______________ _____ г.

Заявление о смерти

Заявляю о смерти __________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

умершего "____" __________ ____ г.

Сообщаю об умершем следующие сведения.

┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, отчество    │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения             │  "____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения            │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство               │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность            │                                       │
│   │ (графа заполняется,       │                                       │
│   │ если сведения о           │                                       │
│   │ национальности            │                                       │
│   │ указаны в документе,      │                                       │
│   │ удостоверяющем            │                                       │
│   │ личность умершего)        │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ Документ,                 │_______________________________________│
│   │ удостоверяющий личность   │         наименование документа        │
│   │                           │серия ___________ N ___________________│
│   │                           │_______________________________________│
│   │                           │наименование органа, выдавшего документ│
│   │                           │  "___" ________________ ____ г.       │
└───┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

"_____" _____________ ______ г. ___________________________

подпись

Заявление принято

"___" _______________ ________ г.

регистрационный N __________

___________________________________

подпись должностного лица,

принявшего заявление

В отдел ЗАГСа __________________

от______________________________

фамилия, имя, отчество

________________________________

телефон (домашний, служебный)*

Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния

Прошу внести в запись акта о(об) ____________________________________