┌───┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя, отчество    │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения             │  "____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения            │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство               │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность            │                                       │
│   │ (графа заполняется,       │                                       │
│   │ если сведения о           │                                       │
│   │ национальности            │                                       │
│   │ указаны в документе,      │                                       │
│   │ удостоверяющем            │                                       │
│   │ личность умершего)        │                                       │
├───┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6. │ Документ,                 │_______________________________________│
│   │ удостоверяющий личность   │         наименование документа        │
│   │                           │серия ___________ N ___________________│
│   │                           │_______________________________________│
│   │                           │наименование органа, выдавшего документ│
│   │                           │  "___" ________________ ____ г.       │
└───┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

Заявление о внесении исправления или изменения
в запись акта гражданского состояния

┌───┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│1. │ Фамилия, имя,         │                                            │
│   │ отчество              │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2. │ Дата рождения         │      "_____" ____________________ ______ г.│
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3. │ Место рождения        │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│4. │ Гражданство*          │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│5. │ Национальность*       │                                            │
│   │ (графа заполняется по │                                            │
│   │ желанию заявителя)    │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│6. │ Семейное положение*   │___________________________________________ │
│   │ (состоит или не       │                                            │
│   │ состоит в браке,      │запись акта о _____________________________ │
│   │ вдов(а), разведен(а)  │N _________  от  "___"______________ ____ г.│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│7. │ Сведения о детях, не  │1. _________________________________________│
│   │ достигших             │         фамилия, имя, отчество             │
│   │ совершеннолетия*      │                                            │
│   │ (фамилия, имя,        │"___" ___________________ ____ г.           │
│   │ отчество, дата        │          дата рождения                     │
│   │ рождения)             │запись акта о рождении N _________          │
│   │                       │от "____" ______________________ ____ г.    │
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │         наименование органа ЗАГСа          │
│   │                       │2. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
│   │                       │3. _________________________________________│
│   │                       │         фамилия, имя, отчество             │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│8. │ Отношение к военной   │                                            │
│   │ службе*               │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│9. │ Место жительства      │                                            │
├───┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│10.│ Документ,             │____________________________________________│
│   │ удостоверяющий        │         наименование документа             │
│   │ личность              │ серия ________ N __________________________│
│   │                       │____________________________________________│
│   │                       │наименование органа, выдавшего документ     │
│   │                       │"___" ________________ ____ г.              │
└───┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘