N _________

от "___"______________ ______г.

В отдел ЗАГСа _____________________

___________________________________

от ________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление о рождении

Заявляю о рождении у меня ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола "___"_____________ ______ г.

Сообщаю о себе следующие сведения.

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│1.  Фамилия, имя, отчество     │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│2.  Дата рождения              │       "_____" ________________ ____ г.│
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│3.  Место рождения             │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│4.  Гражданство                │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│5.  Национальность             │                                       │
│    (графа заполняется по      │                                       │
│    желанию матери)            │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│6.  Место жительства           │                                       │
├───────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│7.  Документ, удостоверяющий   │   ____________________________________│
│    личность                   │        наименование документа         │
│                               │   серия __________ N _________________│
│                               │   ____________________________________│
│                               │ наименование органа,выдавшего документ│
│                               │          "___"_______________ _____ г.│
└───────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с

присвоением ему: фамилии ________________________________________________

имени _________________________________________________

отчества ______________________________________________

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об отце ребенка прошу не вносить/внести на основании моего заявления от "____"_________________ ____ г. (нужное подчеркнуть), а также внести/не вносить (нужное подчеркнуть) национальность матери.

Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.

"____" __________ г. ____________________

подпись матери

Запись акта о рождении

N ___________

от "___" _____________ ____ г.

В отдел ЗАГСа ______________________

____________________________________

от__________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление о внесении сведений об отце ребенка
в запись акта о рождении

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка_________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилию (по моей фамилии) ______________________

имя _____________________________________________

отчество ________________________________________

Место государственной регистрации рождения__________________________

наименование органа ЗАГСа

_________________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "____"_________ ____ г., а/з N__________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

"____"____________ _____г. ____________________________

подпись матери

Запись акта о рождении

N ___________

от "___" _____________ ____ г.

В отдел ЗАГСа _________________________

_______________________________________