Действующий
┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│ │ │ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
├──┘ штрих-код └──┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│ 5107 2025 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ │ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┐ │ │
│ Форма по КНД 1151072 │ │
│ Сведения о физическом лице │ │
│ В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: │ │
│ Фамилия, Имя, Отчество физического лица ______________________________________ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Место рождения _____________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┬──┐ │ │
│ Гражданство ____________________________________ Код страны* │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│ Вид документа, удостоверяющего личность ____________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________________ │ │
│ Кем выдан ___________________________________________________________________ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Место жительства в Российской Федерации
** │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│ Субъект Российской Федерации _______________________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ Район ______________________________________________________________________ │ │
│ Город ______________________________________________________________________ │ │
│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________ │ │
│ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________ │ │
│ Номер дома (владения) _______________________________________________________ │ │
│ Номер корпуса (строения) ____________________________________________________ │ │
│ Номер квартиры ______________________________________________________________ │ │
│ Место жительства за пределами Российской Федерации __________________________ │ │
