│ ┌──┬──┐ │ │

│ │ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________________ │ │

│ │ │

│ Кем выдан ___________________________________________________________________ │ │

│ │ │

│                             ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐                          │   │
 │  Дата выдачи документа      │  │  │ │  │  │ │  │  │  │  │                          │   │
│                             └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘                          │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │

│ Место жительства в Российской Федерации** │ │

│ │ │

│                        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                         │   │
 │  Почтовый индекс       │  │  │  │  │  │  │                                         │   │
│                        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                         │   │

│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │

│                                                                         ┌──┬──┐    │   │
 │  Субъект Российской Федерации   _______________________________   Код   │  │  │    │   │
│                                                                         └──┴──┘    │   │

│ ┌──┬──┐ │ │

│ │ │

│ Район ______________________________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Город ______________________________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________ │ │

│ │ │

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________ │ │

│ │ │

│ Номер дома (владения) _______________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Номер корпуса (строения) ____________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Номер квартиры ______________________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Место жительства за пределами Российской Федерации __________________________ │ │

│ │ │

│ ______________________________________________________________________________ │ │

│ │ │

│ * код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) │ │

│ ** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса │ │

│ места жительства указывается адрес ведения деятельности в │ │

│ Российской Федерации │ │

│ │ │

│ │ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │

│ │ │

│ Физическое лицо │ │

│                                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐   │   │
│  Подпись   ____________________            Дата  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │   │
│                                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘   │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │

│ Представитель │ │

│                                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐   │   │
│  Подпись   ____________________            Дата  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │   │
│                                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘   │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │