Действующий
│ Район ______________________________________________________________________ │ │
│ Город ______________________________________________________________________ │ │
│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________ │ │
│ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________ │ │
│ Номер дома (владения) _______________________________________________________ │ │
│ Номер корпуса (строения) ____________________________________________________ │ │
│ Номер квартиры ______________________________________________________________ │ │
│ Место жительства за пределами Российской Федерации __________________________ │ │
│ ______________________________________________________________________________ │ │
│ * код страны по классификатору
ОКСМ (цифровой) │ │
│ ** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса │ │
│ места жительства указывается адрес ведения деятельности в │ │
│ Российской Федерации │ │
│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Подпись ____________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│ Подпись ____________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
├──┐ │┌──┤
│ │ ││ │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘
┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
├─┘ └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│ штрих-код ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 5107 2032 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │
│ Форма по КНД 1151072│ │
