│ │ │

│ Номер дома (владения) _______________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Номер корпуса (строения) ____________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Номер квартиры ______________________________________________________________ │ │

│ │ │

│ Место жительства за пределами Российской Федерации __________________________ │ │

│ │ │

│ ______________________________________________________________________________ │ │

│ │ │

│ * код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) │ │

│ ** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса │ │

│ места жительства указывается адрес ведения деятельности в │ │

│ Российской Федерации │ │

│ │ │

│ │ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │

│ │ │

│ Физическое лицо │ │

│                                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐   │   │
│  Подпись   ____________________            Дата  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │   │
│                                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘   │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │

│ Представитель │ │

│                                                  ┌──┬──┐  ┌──┬──┐  ┌──┬──┬──┬──┐   │   │
│  Подпись   ____________________            Дата  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │   │   │
│                                                  └──┴──┘  └──┴──┘  └──┴──┴──┴──┘   │   │

│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

│ │ │

├──┐                                                                                 │┌──┤
│  │                                                                                 ││  │
└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘

├──┐ │┌──┤

 ┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
 ├─┘          └─┘        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                    │   │

┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

│ штрих-код ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 5107 2032 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

 │                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      ┌─┬─┬─┐                             │   │
│                   КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │                             │   │
│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┘                             │   │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │

│ Форма по КНД 1151072│ │

│ Раздел 00001│ │

│ │ │

│ Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате по местонахождению │ │

│ объекта налогообложения (по данным налогоплательщика) │ │

│ │ │

│ Показатели Код Значения показателей │ │

│ строки │ │

│ │ │

 │Наименование соглашения                   ┌──────────────────────────────────────┐  │   │
│о разделе продукции (для                  │                                      │  │   │
│участков недр, предостав-          010    │                                      │  │   │
│ленных в пользование на                   │                                      │  │   │
│условиях СРП)                             └──────────────────────────────────────┘  │   │