3. Рекомендовать руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющих функции в области социальной защиты населения, организовать изготовление бланков формы "Направление на медико-социальную экспертизу, выдаваемое органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, или органом социальной защиты населения" и обеспечение указанными бланками соответствующих органов.

Министр

М.Ю. Зурабов

Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 января 2007 г.

Регистрационный N 8823

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или

органа социальной защиты населения)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ

ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ

ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Дата выдачи "__"_______20__г.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу:

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения:___________________3. Пол:__________________

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места

пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации,

места нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы

Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): ________________________

_________________________________________________________________________

5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на

медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на

территории Российской Федерации:

наименование документа _____________________________ серия ________ N ___

кем выдан _______________________________ когда выдан _____________

6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина,

направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии

законного представителя):

_________________________________________________________________________

7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина,

направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии

законного представителя):

наименование документа _____________________________ серия ________ N ___

кем выдан _______________________________ когда выдан ___________

8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй,

третьей групп; ребенок-инвалид; получатель пенсии (указать вид

пенсии _________________________); получатель социальной выплаты, имеющий

право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством

Российской Федерации; безработный; другое (вписать):_____________________

_________________________________________________________________________

9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации

последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий

радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской

АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно-загрязненной

территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой

Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник

контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший