Действующий
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ, ВЫДАВАЕМОЕ
ОРГАНОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ, ИЛИ
ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
Дата выдачи "__"_______20__г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения:___________________3. Пол:__________________
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места
пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации,
места нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы
Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): ________________________
_________________________________________________________________________
5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на
территории Российской Федерации:
наименование документа _____________________________ серия ________ N ___
кем выдан _______________________________ когда выдан _____________
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии
законного представителя):
_________________________________________________________________________
7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии
законного представителя):
наименование документа _____________________________ серия ________ N ___
кем выдан _______________________________ когда выдан ___________
8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй,
третьей групп; ребенок-инвалид; получатель пенсии (указать вид
пенсии _________________________); получатель социальной выплаты, имеющий
право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством
Российской Федерации; безработный; другое (вписать):_____________________
_________________________________________________________________________
9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации
последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий
радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской
АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно-загрязненной
территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой
Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник
контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший
военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) ___________
_________________________________________________________________________
10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной)
наименование документа ____________________________ серия _______ N _____
кем выдан ______________________________ когда выдан ___________________.
11. Наименование и адрес места работы: __________________________________
_________________________________________________________________________
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:
