Действующий
места нахождения пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы
Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): ________________________
_________________________________________________________________________
5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на
территории Российской Федерации:
наименование документа _____________________________ серия ________ N ___
кем выдан _______________________________ когда выдан _____________
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии
законного представителя):
_________________________________________________________________________
7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии
законного представителя):
наименование документа _____________________________ серия ________ N ___
кем выдан _______________________________ когда выдан ___________
8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй,
третьей групп; ребенок-инвалид; получатель пенсии (указать вид
пенсии _________________________); получатель социальной выплаты, имеющий
право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством
Российской Федерации; безработный; другое (вписать):_____________________
_________________________________________________________________________
9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации
последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий
радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской
АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно-загрязненной
территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой
Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник
контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший
военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) ___________
_________________________________________________________________________
10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной)
наименование документа ____________________________ серия _______ N _____
кем выдан ______________________________ когда выдан ___________________.
11. Наименование и адрес места работы: __________________________________
_________________________________________________________________________
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:
_________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию,
продолжительность работы по указываемой профессии, специальности,
должности; если не работает, внести запись "не работает")
13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного
учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
