│ │ │ │

│Для организации │ │ │

│ │ │ │

│Руководитель _________________________________│Сведения о представлении декларации │ │

│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)│ │

│                                              │      ┌──┐           ┌──┐                         ┌──┐   │   │
│                                              │лично │  │  по почте │  │ по телекоммуникационным │  │   │   │
│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │      └──┘           └──┘           каналам связи └──┘   │   │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │

│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │ │ │

│           М.П.          └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │        ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                              │   │
│                                              │на      │  │  │  │  │  │  │     страницах                │   │
│                                              │        └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                              │   │

│ М.П. └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │

│ │ │ │

│Для индивидуального предпринимателя │ │ │

│ │ │ │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                       ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │Зарегистрирована за N  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  ││   │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘│   │

│ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐│ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│Представитель │ │ │

│_____________________________________________ │ │ │

│ (полное наименование организации/ │ │ │

│ фамилия, имя, отчество) │ │ │

│                         ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐  │                                                         │   │
│Подпись ___________ Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │  │                                                         │   │
│                         └─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘  │                                                         │   │

│ ┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐ │ │ │

│ М.П. │_____________________ _____________________________ │ │

│ │ Фамилия, И.О. Подпись │ │

│______________________________________________│ │ │

│ (наименование документа, подтверждающего │ │ │

│ наличие полномочий представителя) │ │ │

├──┐                                           │                                                         │┌──┤
│  │                                           │                                                         ││  │
└──┴───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┴┴──┘

├──┐ │ │┌──┤

  ┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐
│  │           │  │           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                      │   │
├──┘ штрих-код └──┘      ИНН  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │                                      │   │

┌──┬───────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───┐

│ 5107 4029 └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │

 │                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                    │   │
│                        КПП  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  Стр. │ │ │ │ │ │ │                                    │   │
│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                    │   │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Форма по КНД 1151074 │ │

│ Раздел 00001 │ │

│ │ │

│ │ │

│ Раздел 1. Сумма акциза на табачные изделия, подлежащая уплате в бюджет, по данным │ │

│ налогоплательщика │ │

│ │ │

│ │ │

│ Показатели Код Значения показателей │ │

│ строки │ │

│                                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │   │
 │  Код бюджетной классификации            010    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │               │   │
│                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │   │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

 │                                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                 │   │
│  Код по ОКАТО                           020    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                 │   │
│                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                 │   │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

 │                                                ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐                                 │   │
 │  Код по ОКВЭД                           025    │  │  │.│  │  │.│  │  │                                 │   │
│                                                └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘                                 │   │