│ │

│ 14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня │

│                   ┌──┐                     ┌──┐                            ┌──┐                  │
│      квалификации │1 │, прочие специалисты │2 │, квалифицированные рабочие │3 │,                 │
│                   └──┘                     └──┘                            └──┘                  │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                  ┌──┐                            ┌──┐                            │
│      неквалифицированные рабочие │4 │, занятые на военной службе │5 │;                           │
│                                  └──┘                            └──┘                            │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                  ┌──┐                      ┌──┐                  │
 │      не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры  │6 │, студенты и учащиеся │7 │, работавшие в    │
│                                                  └──┘                      └──┘                  │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                 ┌──┐              ┌──┐         ┌──┐                              │
│      личном подсобном хозяйстве │8 │, безработные │9 │, прочие │10│.                             │
│                                 └──┘              └──┘         └──┘                              │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                     ┌──┐                                                    ┌──┐ │
 │ 15. Смерть произошла, от заболевания│1 │; несчастного случая: не связанного с производством │2 │,│
│                                     └──┘                                                    └──┘ │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                ┌──┐           ┌──┐               ┌──┐                            │
│     связанного с производством │3 │; убийства │4 │; самоубийства │5 │; в ходе действий:          │
│                                └──┘           └──┘               └──┘                            │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│             ┌──┐                   ┌──┐                           ┌──┐                           │
│     военных │6 │, террористических │7 │; род смерти не установлен │8 │.                          │
│             └──┘                   └──┘                           └──┘                           │

│ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

_____________________________

* В случае сметри детей, возраст которых указан в пунктах 10-11, пункты 12 - 14 заполняются в отношении матерей.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                   Оборотная сторона              │
│                                                                                                  │
 │ 10. Причины смерти:                                 │Приблизительный│                            │
│                                                     │период времени │                            │
│                                                     │между началом  │Код по МКБ-10               │
│                                                     │патологического│                            │
│                                                     │процесса и     │                            │
│                                                     │смертью        │                            │
│                                                     │               │┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
│I. а)________________________________________________│______________ ││  │  │  │ │  │             │
│       (болезнь или состояние, непосредственно       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ приведшее к смерти) │ │ │

│   б)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (патологическое состояние, которое привело к    │               ││  │  │  │ │  │             │
│          возникновению вышеуказанной причины)       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ б)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ │ │ │

│   в)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (первоначальная причина смерти указывается      │               ││  │  │  │ │  │             │
│                    последней)                       │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ в)________________________________________________│______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ │ │ │

│  г)________________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐             │
│     (внешняя причина при травмах и отравлениях)     │               ││  │  │  │ │  │             │
│                                                     │               │└──┴──┴──┘ └──┘             │

│ г)________________________________________________ │______________ │┌──┬──┬──┐.┌──┐ │

│ II. Прочие важные состояния, способствовавшие . │

│ смерти, но не связанные с болезнью или │

│ патологическим состоянием, приведшим к ней, │

│ включая употребление алкоголя, наркотических │

│ средств, психотропных и других токсических │

│ веществ, содержание их в крови, а также операции │

│ (название, дата)                                                     ┌──┬──┬──┐ ┌──┐             │
│  _________________________________________________   ______________  │  │  │  │ │  │             │
│                                                                      └──┴──┴──┘ └──┘             │

│ (название, дата) ┌──┬──┬──┐ ┌──┐ │

│ . │

│ 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила - в течение │

│              ┌──┐                           ┌──┐                                                 │
│     30 суток │1 │, из них в течение 7 суток │2 │.                                                │
│              └──┘                           └──┘                                                 │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                                   ┌──┐                           │
 │ 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации)│1 │, в процессе родов         │
│                                                                   └──┘                           │

│ ┌──┐ │

│             ┌──┐                                                                 ┌──┐            │
│    (аборта) │2 │, в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) │3 │; кроме того│
│             └──┘                                                                 └──┘            │

│ ┌──┐ ┌──┐ │

│                                                              ┌──┐                                │
│    в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов │4 │                                │
│                                                              └──┘                                │

│ ┌──┐ │

│ │

│ 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство │